朱繼文

血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）是一組病因復雜、病情危重且臨床少見的急性臨床病理綜合征。本文回顧性分析了2003年1月—2009年8月我院收治的與妊娠相關(guān)的TMA患者8例，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組8例中1例為血栓性血小板減少性紫癜（TTP），初產(chǎn)婦，孕21周，入院體溫38.2℃，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），有頭痛癥狀，血小板30×109/L，血紅蛋白70 g/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.14，尿潛血（+），尿蛋白（+），肝酶輕度升高[天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）42.1 IU/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40.9 IU/L]，腎功能正常。1例為溶血性尿毒癥綜合征（HUS），初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)后發(fā)病，入院體溫38.0℃，血壓130/70 mm Hg，尿潛血（+++），尿蛋白（++），肝腎功能檢查均異常[血尿素氮23.2 mmol/L，肌酐686 μmol/L，AST 56 IU/L，ALT 68 IU/L]。6例為溶血、肝酶升高[AST（67.2±26.6）IU/L，ALT（87.4±69.8）IU/L]及血小板降低綜合征（HELLP），孕周28~35周，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦1例；2例產(chǎn)后、4例產(chǎn)前發(fā)病，患者均有上腹不適、惡心等消化道癥狀，血壓145/100~160/115 mm Hg。6例患者中5例有頭痛、視物不清等神經(jīng)癥狀，2例皮膚鞏膜黃染，1例發(fā)熱，2例宮內(nèi)死胎并胎盤早剝，1例肉眼血尿。

1.2 治療方法 8例均予以適量的糖皮質(zhì)激素治療。TTP患者予以輸新鮮冰凍血漿并行藥物引產(chǎn)，陰道后穹窿放置地諾前列酮1枚促宮頸成熟誘發(fā)宮縮，產(chǎn)后繼續(xù)輸血、血漿置換等治療。產(chǎn)后HUS患者經(jīng)血透、血漿置換和抗感染等治療，因持續(xù)發(fā)熱，于產(chǎn)后1個月行子宮切除，間斷透析。6例HELLP綜合征患者予以硫酸鎂+血管緊張素酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等口服降壓藥物+人血白蛋白+新鮮冰凍血漿治療，其中4例產(chǎn)前患者行剖宮產(chǎn)，術(shù)前輸洗滌紅細胞、血小板和新鮮冰凍血漿，2例全麻，2例局麻+基礎(chǔ)麻醉；2例產(chǎn)后患者繼續(xù)予以硫酸鎂解痙治療，每日輸新鮮冰凍血漿200 mL，同時靜脈予以10~30 mg的地塞米松治療。

2 結(jié)果

8例患者均存活，臨床癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)。剖宮產(chǎn)除2例死胎外，新生兒均存活，1例TTP患者藥物引產(chǎn)后半年經(jīng)血漿置換+激素等治療，病情緩解，血液病醫(yī)院繼續(xù)復診。HUS患者治療3個月后仍遺留有腎功能不全，間斷透析治療。6例HELLP綜合征患者分別住院14~28 d后好轉(zhuǎn)出院，產(chǎn)后42 d復查有2例尿蛋白（+）~（++），其余患者各項指標基本恢復正常。

3 討論

TTP及HUS被認為是誘發(fā)TMA的經(jīng)典病癥，此外，HELLP綜合征等也可誘發(fā)TMA，且為數(shù)較多，但預后較好[1]。有研究認為TTP發(fā)病機制與血管性血友病因子裂解酶（AD?AMTS13）有關(guān)[2]；而HUS發(fā)病可能由于細菌毒素或補體異常等因素所致[3]；HELLP綜合征誘發(fā)TMA是由于血管內(nèi)皮細胞的嚴重損害[4]。妊娠晚期ADAMTS 13的活性下降以及產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)也可能是觸發(fā)TTP/HUS發(fā)病的原因[2]。本組6例HELLP綜合征中2例發(fā)生在產(chǎn)后病情惡化時期，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。因此筆者認為雖然多數(shù)分娩后癥狀緩解，也應考慮有產(chǎn)后病情惡化的可能，但經(jīng)治療后TMA仍不緩解時則應考慮有TTP/HUS的可能。

妊娠期TTP常在孕24周以內(nèi)發(fā)病[5]，通過檢測ADAMTS 13可鑒別診斷TTP。本組1例TTP于3年前確診，孕21周復發(fā)，引產(chǎn)后病情并未改善。因此，筆者認為該患者若再次妊娠仍有復發(fā)的可能，不提倡此時終止妊娠。

1例HUS是產(chǎn)科典型的HUS表現(xiàn)，即妊娠、分娩順利，產(chǎn)后出現(xiàn)亞急性腎功能衰竭和TMA，該綜合征對初產(chǎn)婦影響大，且通常HUS腎功能損害較重。有報道HUS早期病死率可達到55%[6]。血漿置換、血漿輸注以及透析是該病必要的支持治療。本組1例HUS發(fā)生在產(chǎn)后26 h，雖然在早期即作出明確診斷給予治療，產(chǎn)后3個月腎功能仍未能恢復正常。當TTP在孕晚期或產(chǎn)后出現(xiàn)時往往與HUS難以鑒別。鑒于二者臨床表現(xiàn)類似、治療手段相似，也有人提議可不將兩者鑒別診斷[6]。筆者亦認為因TTP/HUS病情兇險，只有及時控制臨床癥狀才能有效降低病死率，可暫無鑒別診斷。

[1]范敏華.血栓性微血管病與急性腎衰竭[J].北京醫(yī)學,2007，29（1）：43-46.

[2] 杜正光，于媛.血栓性微血管病的研究進展[J].血栓與止血學，2008，14（4）：190-192.

[3]呂繼成，趙明輝.血栓性微血管病腎損害[J].中華腎臟病雜志，2006，22（5）:255-257.

[4]曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:416.

[5]George JN.The association of pregnancy with thrombotic thrombocy?topenic purpura-hemolytic uremic syndrome[J].Curr Opin Hema?tol,2003,10(5):339-344.

[6]浙江省血液中心.血栓性微血管病性溶血性貧血的診斷和處理指南[J].國外醫(yī)學·輸血及血液學分冊,2003，26（6）：554.