孟祥朝 陳玉琢 郭春利 張自立 楊麗萍 龐 毅 孫惠軍

微創(chuàng)技術(shù)（minimally invasive）的精髓是以盡可能小的損傷去實施外科操作。1997年Miccoli等[1]首次報道了頸部小切口內(nèi)鏡輔助下行甲狀腺手術(shù)。國內(nèi)高力等[2]曾報道此類手術(shù)方法。有研究認為，小切口腔鏡輔助下甲狀腺腫物切除（Mic?coli）手術(shù)是兼有創(chuàng)傷小和較佳美容效果的甲狀腺術(shù)式[3]。我院于2010年6月—12月對40例甲狀腺占位疾病的患者行Miccoli術(shù)，取得了良好的臨床效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 40例均為甲狀腺占位性病變，符合Miccoli術(shù)式適應(yīng)證的患者，男8例，女32例，年齡14~58歲，中位年齡43歲,其中單純左側(cè)病變16例，單純右側(cè)病變18例，峽部病變2例，雙側(cè)病變4例。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查甲狀腺功能均正常、側(cè)葉單發(fā)、無頸淋巴結(jié)腫大等。側(cè)葉切除2例，其余為甲狀腺局部切除。納入標準：（1）甲狀腺實性病變直徑≤3 cm。（2）患者要求切口美觀而自愿行腔鏡輔助手術(shù)。（3）術(shù)前檢查甲狀腺功能正常且影像學無惡性征象者。（4）非胸骨后占位性病變。（5）無頸部手術(shù)史或放療史，主要考慮標本組織的變形是有限的，較大的占位不能從切口整體取出，而分步取出不符合現(xiàn)代外科技術(shù)的要求；胸骨后病變無法建立操作空間，強行切除會造成不必要的損傷。

1.2 手術(shù)器械 內(nèi)鏡鏡頭直徑4 mm、鏡頭長300 mm的30°斜面110°廣角硬鏡（型號：27005BA，Karl Storz，Germany）。直徑5 mm的高頻超聲刀（型號：Harmonic ACE23P，Johnson&Johnson，USA)。

1.3 方法 患者仰臥位，切口定位于胸骨切跡上約15 mm皮膚橫紋處，為20 mm的橫切口。氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，顯露出帶狀肌與甲狀腺之間的間隙。鈍性分離間隙后，牽拉鉤向上牽拉帶狀肌使其與甲狀腺之間建立操作空間，分別應(yīng)用剝離子、負壓吸引器和高頻超聲刀游離擴大腔隙，顯露整個甲狀腺側(cè)葉。依據(jù)病變的位置凝閉甲狀腺血管，后解離上極、下極以及外側(cè)緣，游離背側(cè)，游離甲狀腺Berry氏韌帶，致使甲狀腺側(cè)葉游離，超聲刀沿病變周邊的腺體被膜和鄰近血管進行凝閉操作，定制出切除范圍，切開腺體，在負壓吸引器的輔助下逐次凝閉分離切除，直至將占位完整切除取出，創(chuàng)面仔細止血?？晌湛p線關(guān)閉切口。行側(cè)葉切除時，先貼近甲狀腺被膜凝閉離斷甲狀腺最下動、靜脈支，后分離下極、分離外側(cè)緣、凝閉切斷甲狀腺中血管和背側(cè)，將下極掀起，辨認喉返神經(jīng)后，凝閉分離峽部，向下牽拉甲狀腺，游離甲狀腺Berry氏韌帶，貼近甲狀腺被膜凝閉切斷甲狀腺上血管和上極。術(shù)后5例患者切口放置引流條，引流量均≤10 mL。

2 結(jié)果

40例手術(shù)均獲成功，無因止血困難等原因中轉(zhuǎn)成開放手術(shù)者。單側(cè)局部切除30~40 min，雙側(cè)局部切除40~70 min，其中2例側(cè)葉切除患者因甲狀腺腫物占據(jù)側(cè)葉的中部而殘留的甲狀腺組織較少，且側(cè)葉解剖上游離，手術(shù)時間分別為30和40 min，其他正常。40例患者術(shù)出血2~18 mL，圍手術(shù)期均未應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h檢查均無切口感染和皮下血腫，拆除引流條24~48 h后神志清晰，正常進食，無切口疼痛,愈合良好，出院。所有患者術(shù)后隨訪至少1個月，均無手足痙攣抽搐、皮下氣腫及皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生。1例（2.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)可逆性聲音嘶啞，未予特殊處理，3個月后恢復(fù)，其他正?；謴?fù)。40例患者中術(shù)后病理為甲狀腺腺瘤的11例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例；甲狀腺乳頭狀癌2例，再次入院并行根治及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，預(yù)后良好，轉(zhuǎn)門診繼續(xù)內(nèi)分泌治療；肉芽腫性甲狀腺炎1例。

3 討論

符合手術(shù)指征的甲狀腺良性占位病變的主要治療方式是行甲狀腺部分切除或是側(cè)葉切除術(shù)，因而與開放手術(shù)一樣，術(shù)中止血是關(guān)鍵之一。Miccoli較傳統(tǒng)開放手術(shù)的操作空間更小，在免氣室下機械建立空間，但以有效控制出、滲血為關(guān)鍵，因為在狹小的空間內(nèi)結(jié)扎止血較難實施，由于切口和空間小，不能容納更多的器械。本研究中筆者選用Harmonic ACE23P高頻超聲刀完成，其5 mm直徑占據(jù)較小的空間，握持230 mm長的刀頭不阻礙切口視野，利于更換器械。本手術(shù)利用牽拉鉤懸吊帶狀肌機械建腔，主要考慮原因為腔隙狹小，需要保證恒定的視野；超聲刀在工作中會產(chǎn)生霧氣，使腔鏡鏡頭霧化，選用具有固定裝置的牽拉鉤，并且牽拉鉤帶有負壓吸引裝置，可及時除去霧氣，保證視野的清晰。長身腔鏡由一名助手雙手扶鏡，可以使助手站在術(shù)者身后而不影響其操作；既能保持視野的清晰穩(wěn)定，又能與術(shù)者的視野保持同向性，使術(shù)者直視顯示屏時在立體空間內(nèi)定位準確。

本組中有2例術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌。筆者認為，對于甲狀腺腫物病變的性質(zhì)，術(shù)前和術(shù)中還應(yīng)仔細鑒別診斷，必要時術(shù)中冰凍病理檢查，以便明確診斷及時采取必要的治療。另外，筆者認為外觀上影響術(shù)后美容效果的有切口的長度和其創(chuàng)傷性水腫，但這種水腫隨著創(chuàng)傷的愈合塑形有可能消退。對此本組采取在切開皮膚后，將上下切口邊緣近5 mm的皮下脂肪全層切除，以減少術(shù)后的切口水腫程度，40例患者均未出現(xiàn)皮下塌陷，效果滿意。術(shù)中使用牽拉器時不宜過度牽拉，依此減少皮瓣的創(chuàng)傷，過度的牽拉不僅能加重皮瓣的水腫，同時也能擴展切口的長度。本組筆者采用文獻[4]方法介紹的自粘式輸液貼來限制皮膚的拉伸，將其在傷口的4個方向粘貼固定，圍成20 mm×5 mm的長方形，以起到限制切口擴展的作用，同時也可防止超聲刀或電刀出入傷口熱損傷皮膚切口，效果良好。

現(xiàn)有的腔鏡甲狀腺手術(shù)在美觀和手術(shù)微創(chuàng)性上尚不能達到完美的平衡[5]。Miccoli術(shù)式與傳統(tǒng)開放式和完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)比較，兼顧著較佳美容效果和微創(chuàng)性之間的平衡，是目前治療甲狀腺疾病比較理想的手術(shù)方法，但其臨床應(yīng)用尚處于嘗試探索和經(jīng)驗積累階段，有待于更多的臨床驗證。

[1]Miccoli P,Pinchera A,Cecchini G,et a1.Minimally invasive,vid?eo-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J].J Endocrinol Invest,1997,20(7):429-430.

[2]高力,謝磊,李華，等.應(yīng)用高頻超聲刀實施小切口無氣腔室內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)[J].中華外科雜志,2003,41(10):733-737.

[3]高力,胡瑩,邵雁，等.改進的Miccoli術(shù)式治療甲狀腺良性疾病[J].外科理論與實踐,2004,9(6):470-475.

[4]朱江帆.內(nèi)鏡輔助的甲狀腺切除術(shù)手術(shù)技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):165-167.

[5]王清宇,張生來,全志偉.經(jīng)口腔徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)[J].中國實用外科雜志,2011,31(5):459-461.