高明東 姜 華 劉 寅 孫根義

主動脈內氣囊反搏輔助急性心肌梗死介入治療

高明東 姜 華 劉 寅△孫根義

目的：探討主動脈內氣囊反搏(IABP)對急性心肌梗死(AMI)，尤其是ST段抬高的AMI(STEMI)患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的臨床意義。方法接受PCI治療并需要IABP支持的AMI患者52例順利行冠脈造影檢查，其中32例(61.5%)冠脈造影前導管室插入IABP，15例(28.8%)造影后、介入治療前插入，2例術前(3.8%)床旁插入IABP，3例(5.8%)PCI術后插入，無介入操作相關并發(fā)癥，無術中死亡。IABP維持24～240 h。結果50例(96.1%)行直接PCI治療成功，術后梗死相關動脈血流均達TIMIⅡ級，2例(3.8%)未行PCI治療。52例中4例(7.7%)需要呼吸機支持，1例(1.9%)PCI后停用IABP而死亡。IABP相關并發(fā)癥為腎功能異常伴血尿1例(1.9%)，下肢缺血2例(3.8%)，局部血腫4例(7.7%)。結論IABP對血流動力學不穩(wěn)定的AMI的直接PCI治療具有較好輔助作用。

心肌梗死 血管成形術,經腔,經皮冠狀動脈 主動脈內氣囊泵 休克,心源性 心電描記術

急性心肌梗死(AMI)，尤其是ST段抬高的AMI（STEMI）發(fā)病急、病死率高，屬于心臟科常見危重癥。應用直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions,PCI）技術，早期、迅速開通梗死相關動脈(infarcted relative artery,IRA)可顯著降低病死率。AMI尤其是因前降支和（或）合并左主干病變時常出現(xiàn)血流動力學障礙甚至心源性休克（cardiogenic shock,CS）,直接PCI治療風險大，臨床操作困難多。主動脈內氣囊反搏(IABP)術可改善血流動力學狀況，已經成為STEMI介入治療的重要輔助手段。本研究對52例IABP輔助AMI患者PCI治療情況進行總結分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2008年2月—2010年7月于天津市胸科醫(yī)院心內二科住院的STEMI擬行PCI治療、需要IABP支持患者52例，以病情好轉出院或者院內死亡為觀察終點。AMI和心源性休克均符合美國心臟學院和美國心臟協(xié)會的標準[1]，動脈血氧分壓[p(O2)]＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時診斷為Ⅰ型呼吸衰竭，合并動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mm Hg時診斷為Ⅱ型呼吸功能衰竭。其中男48例，女4例，年齡（58.8±12.3）歲，心電圖(ECG)定位均為前壁或廣泛前壁，其中合并下壁和(或)正后壁12例(23.0%)，合并高側壁15例(28.8%)，心電圖aVR導聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV提示合并左主干病變[2]者16例(30.7%)。既往史合并高血壓病40例(76.9%)，合并2型糖尿病23例(44.2%)，同時合并高血壓和2型糖尿病20例(38.4%)。患者發(fā)病表現(xiàn)為胸痛、憋氣、胸悶等癥狀，部分伴有煩躁不安、面色蒼白、低血壓、皮膚濕冷、尿少、惡心、嘔吐等，收縮壓低于90 mm Hg并伴有周圍循環(huán)灌注不足而診斷為CS需要給予多巴胺支持血壓者8例(15.4%)；術前、術中出現(xiàn)室速、室顫而給予電復律和（或）人工心肺復蘇者10例(19.2%)；治療前合并Ⅰ型呼衰、末梢血氧飽和度低于0.85而給予面罩和鼻導管雙通道吸氧者8例(15.4%)?；颊咝墓δ躃ILLIP氏Ⅰ級13例(25.0%)，Ⅱ～Ⅲ級27例(51.9%)，Ⅳ級12例(23.1%)。

1.2方法

1.2.1術前用藥 冠脈造影前均常規(guī)給予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg，按體質量靜脈給予血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班沖擊量并隨后維持量泵入。按病情給予擴血管藥物、多巴胺等。

1.2.2IABP插入方法 使用IABP Datascope system 98XT和CS100兩種機型，根據(jù)身高選擇34或40 mL的Datascope或者ARROW反搏泵管，經皮穿刺左側股動脈，經透視導絲指引插入，導管下端置于腎動脈水平以上，導管頂端壓力圖形顯示為主動脈內壓力圖形。采用自動模式、心電圖形觸發(fā)。500 mL生理鹽水加4 000 U肝素鈉抗凝并定時沖洗壓力傳感導管，血液肝素化，監(jiān)測血活化凝血時間(activated coagula?tion time，ACT)于200～350 s[3-5]。

1.2.3直接PCI介入治療方法 穿刺右側股動脈，以標準Judkins法行冠狀動脈造影，對IRA患者行支架治療。介入治療后狹窄消失、冠狀動脈血流分級≥TIMIⅡ級視為直接PCI成功[6]。

1.2.4術后處理 行介入檢查和（或）治療后患者轉入病房，給予阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板聚集治療，圍手術期同時給予低分子肝素皮下注射，對冠脈內血栓負荷較重的高?；颊咝g后繼續(xù)給予替羅非班抗血小板聚集治療[6]。

2 結果

2.1臨床結果 52例患者中32例(61.5%)冠脈造影術前開始IABP輔助治療，15例(28.8%)造影術后、介入治療前給予IABP輔助，3例(5.8%)PCI術后給予IABP輔助，2例(3.8%)術前床旁插入IABP泵管(經X線片定位球囊位置)?；颊逫ABP維持24～240 h。50例(96.1%)于左側冠脈成功植入支架，其中單純左主干支架治療5例，前降支累及左主干5例，前降支合并回旋支病變3例，前降支合并右冠病變4例，其余患者均為左冠前降支單支血管閉塞性病變。IRA術后血流均達TIMIⅡ級或者以上。成功行介入術的50例患者中1例(1.9%)于PCI后24 h停用IABP機后CS加重死亡，存活率98.2%，2例(3.8%)未置入支架者中1例因冠脈大量血栓抽吸后血流改善不明顯，但可達TIMIⅡ級，轉入病房抗凝治療10 d后病情好轉出院，另1例因多支病變擇期外科治療。4例(7.7%)給予呼吸機支持，其中1例支架術后因經鼻道并面罩給氧血氧飽和度仍低于0.90提示可能合并肺功能異常，術中給予無創(chuàng)呼吸機治療，術后保留IABP并行有創(chuàng)呼吸機治療于監(jiān)護室治療10 d后好轉出院；3例(5.8%)因喘憋、不能平臥、嚴重低氧血癥，給予丙泊酚麻醉并無創(chuàng)呼吸機支持，PCI治療成功。4例(7.7%)低氧患者經雙通道給氧、IABP支持后血氧飽和度升高能耐受手術。

2.2IABP相關的并發(fā)癥 腎功能異常伴血尿1例(1.9%)，停機后血尿消失，腎功能恢復正常；下肢缺血2例(3.8%)，穿刺局部血腫4例(7.7%)，均于停機后改善。51例患者停機并聯(lián)合藥物治療后病情穩(wěn)定出院。

3 討論

AMI合并血流動力學障礙尤其是CS是ST抬高AMI死亡的主要原因[7]。美國心臟病學院、美國心臟病協(xié)會和歐洲心血管年會的PCI指南均推薦直接PCI技術作為AMI的首選療法[1]。IABP能夠升高主動脈舒張壓力達100 mm Hg，增加冠脈灌注，并提高心輸出量20%左右[8]，同時不影響心臟在左心室低阻力下排血，降低心肌氧耗[9]。PCI治療時IABP的支持對AMI后并發(fā)CS、心衰等引起的血流動力學障礙、缺血相關性心律失常、腦和其他重要臟器低灌注狀態(tài)有改善作用，可降低直接PCI操作難度和危險性，改善預后，成為冠心病介入治療尤其是合并心源性休克的AMI介入治療的重要輔助措施。

掌握指征和把握反搏時機可以提高IABP的輔助效果，提高治療成功率。對血流動力學不穩(wěn)定的AMI患者直接PCI，在藥物治療效果不佳時及時給予IABP支持，必要時術前床旁插入IABP。Christen?son等[10]研究認為，術前采用IABP輔助的患者心臟指數(shù)明顯增高，低心排量綜合征的發(fā)生率明顯減低。冠狀動脈病變復雜者如涉及左主干、有易于受損的大分支血管，可能導致死亡風險增加，或因心源性休克、心功能低下而不能耐受介入手術的，均應預先給予IABP保護。對于PCI后發(fā)生IRA慢血流或血栓脫落至非梗死相關動脈導致梗死及缺血面積擴大者，更應及時給予IABP支持。本文中，在心源性休克發(fā)生前及時使用IABP的患者血流動力學可以盡快穩(wěn)定，缺血相關性心律失常發(fā)生率低，已發(fā)生的心律失常反搏后可減少甚至消失，術中耗時短，術后恢復快。因延遲使用IABP支持而CS或心衰持續(xù)時間較長的患者PCI成功后即刻血流動力學仍難于穩(wěn)定，系統(tǒng)低灌注狀態(tài)明顯，即刻IRA血流常在TIMIⅢ級以下。因此危重AMI患者PCI圍手術期IABP使用適應證可酌情放寬。

本文中死亡的1例可能與梗死面積大、脫機過早及CS再發(fā)加重有關，另1例因重度心衰和呼衰而帶機10 d的患者預后良好，故IABP使用時間應視病情決定，避免病情反復。但IABP泵管堵塞、腎功能受損、下肢缺血等IABP相關并發(fā)癥可能隨使用時間延長而增多，多數(shù)可于停機后恢復。本文中無IABP相關的腎功能衰竭、嚴重肢體缺血等IABP相關并發(fā)癥。

AMI合并嚴重心衰的患者因肺循環(huán)淤血可導致嚴重的Ⅰ型或Ⅱ型呼吸功能衰竭，病死率可高達74%[11]。本文中部分患者因嚴重心衰不能平臥同時合并呼衰，術中使用丙泊酚麻醉鎮(zhèn)靜并無創(chuàng)呼吸機支持得以順利完成PCI治療，術后心、肺功能恢復快。心衰并肺水腫的患者機械通氣常采用的正壓通氣一方面增加胸腔內壓、減低左心室跨壁壓，降低心臟前負荷，心肌張力下降，使冠脈供血和心功能改善；另一方面使肺功能殘氣量增加，通氣/血流比例改善，有利于心功能維持[12]。對于因心衰、端坐呼吸、持續(xù)嚴重低氧血癥的患者除使用IABP外，還需要聯(lián)合其他手段如麻醉、呼吸機甚至體外膜式氧合器(ECOM)等給予呼吸和循環(huán)雙重支持。

綜上，對于重癥AMI尤其是合并CS、重度心衰甚至呼衰需采取介入治療的患者，合理使用IABP支持輔以必要的麻醉、鎮(zhèn)靜、呼吸機等手段行可以起到降低手術風險，提高搶救成功率的作用。

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Intra-Aortic Balloon Counterpulsation in the Treatment of Acute Myocardial Infarction in Patients with Angioplasty

GAO Mingdong,JIANG Hua,LIU Yin,SUN Genyi

Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China

Objective:To evaluate the effect of intra-aortic balloon pump(IABP)in the treatment of acute myocardial infarction(AMI),especially in AMI patients with ST-elevation(STEMI),and the clinical significance in STEMI patients with percutaneous transluminal coronary intervention(PCI)thereof.Methods:Fifty-two STEMI patients were detected by PCI.Of which 32 cases(61.5%)were used IABP before angiography,15(28.8%)were used after angiography.Preoperative IABP was used in 2 patients(3.8%)，and 3(5.8%)were used after PCI.There were no complications related to interventional procedures operations and no intraoperative deaths in this study.IABP maintained 24-240 h.Results:PCI was successful in 50 cases（96.1%).The blood flow of infarct-related arteries was reached TIMI-Ⅱ.Four(7.7%)of 52 patients with PCI were used breathing machine,and one case(1.9%)of them dead after stop of IABP.The associated complications were the renal dysfunc?tion with hematuria in 1 patient(1.9%)，lower extremity ischemia in 2 cases(3.8%)and local hematoma in 4 cases(7.7%).Conclusion:The results suggest that IABP has a good supporting role in the treatment of AMI.

myocardial infarction angioplasty,transluminal,percutaneous coronary intra-aortic balloon pumping shock,cardiogenic electrocardiography

300051 天津市胸科醫(yī)院心內二科△

E-mail:liuyin2088@163.com

（2010-10-13收稿 2010-11-11修回）

（本文編輯 李鵬）