汪茂林,田 園

墜積性肺炎是腦卒中患者的常見并發(fā)癥,嚴(yán)重影響著腦卒中患者的預(yù)后。墜積性肺炎的致病菌多為條件致病菌,并且在臨床上抗生素的耐藥性日漸突出。近年來,我們在原來使用抗生素基礎(chǔ)上加用大劑量鹽酸氨溴索注射液治療墜積性肺炎 58例,取得較好療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 按評分標(biāo)準(zhǔn)選擇 2008年 1月 ～2010年 1月入住我院ICU的腦卒中并發(fā)墜積性肺炎患者 58例,隨機(jī)分為大劑量治療組(A組)和常規(guī)劑量治療組(B組)。A組29例,男18例,女11例,平均年齡(62.5±25.4)歲;病程5～9 d;腦梗死12例,腦出血 17例;其中 16例長期吸煙(≥10年且日均≥10支),22例合并糖尿病。B組 29例,男 15例,女 14例;平均年齡(61.3±24.5)歲;病程7～12 d;腦梗死9例,腦出血20例;其中 14例長期吸煙,21例合并糖尿病。排除病例包括：長期抗生素治療病史,長期皮質(zhì)激素治療病史,支氣管擴(kuò)張劑和其它化痰藥,祛痰藥和黏液調(diào)節(jié)祛痰藥的治療史;嚴(yán)重腎衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、感染性休克、低血壓和心源性休克。2組患者一般臨床資料無顯著性差異。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者,出現(xiàn)氣促,咳嗽頻繁,痰多,每天 30m l以上,肺部干濕性啰音,原有呼吸困難加重,體溫超過 38℃;X線胸片有雙肺下部不規(guī)則片狀高密度影像,可確診墜積性肺炎。

1.2 方法 大劑量組(A組)：鹽酸氨溴索 500 mg加生理鹽水250ml,靜脈滴注,2次/d,連續(xù)7 d。常規(guī)治療組(B組)：鹽酸氨溴索60mg加生理鹽水100m l。2組患者均同時應(yīng)用鹽酸氨溴索15mg霧化吸人,每 6～8 h霧化1次。A組其它綜合治療措施如抗生素、呼吸道護(hù)理、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等與B組相同。墜積性肺炎的評估參照Pugin J教授等編制的肺部感染國際通用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)表格[1]。

2 結(jié)果

2組治療前肺部感染計(jì)分差異均無顯著性。治療后肺部感染評分0～4分：A組由41.4%上升至89.7%;B組由41.4%上升至48.2%。5～8分：A組由44.8%下降至6.9%。B組由46.7%下降至43.3%。9～12分：A組由13.8%下降至3.4%,B組由13.8%下降至6.7%。A組肺部感染好轉(zhuǎn)率高于B組(0.005＜P＜0.01。肺部感染計(jì)分A組明顯低于B組(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后2組病例肺部感染計(jì)分比較(±s)

表1 治療前后2組病例肺部感染計(jì)分比較(±s)

組別例數(shù) 治療前0～4 5～8 9～12治療后0～4 5～8 9～12 A組 29 12(41.4) 13(44.8) 4(13.8) 26(89.7) 2(6.9) 1(3.4)計(jì)分 (±s) 2.10±0.99 2.00±0.88 10.00±1.00 0.12±0.44 5.50±0.71 9.00±0.00 B組 29 12(41.4) 14(46.7) 4(13.8) 14(48.2) 13(43.3) 2(6.7)計(jì)分 (±s) 2.00±0.88 6.29±1.07 9.75±1.66 0.60±0.98 7.08±0.86 10.5±0.71 χ2值 0.113 0.276 0.094 10.44 9.89 0.072 P值 ＞0.9 ＞0.75 ＞0.95 ＜0.005＜0.01 ＜0.005＜0.01 ＞0.95 t值 0.416 0.775 0.239 2.14 2.45 0.81 P值 ＞0.5 ＞0.75 ＞0.5 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.5

3 討論

腦卒中并發(fā)墜積性肺炎發(fā)生機(jī)制為：(1)腦卒中后致全身衰弱;人體抵抗能力下降,呼吸活動功能減弱,一些致病能力弱的細(xì)菌(如肺炎雙球菌)發(fā)揮其強(qiáng)大的致病作用,特別是一些條件致病菌(如肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等)發(fā)揮其致病作用,加之長期臥床,肺瘀血水腫均有利于細(xì)菌生長繁殖;而人體防御能力的下降有利于細(xì)菌和毒素的傳播和擴(kuò)散,并進(jìn)一步并發(fā)多器官功能的損害,形成惡性循環(huán)。(2)使用利尿脫水劑或患者飲水少,痰液粘稠難以咳出,也是其原因[2]。(3)大多數(shù)腦卒中患者并發(fā)糖尿病,有長期吸煙史,均降低了機(jī)體的抵抗力,促使肺炎的發(fā)生。

鹽酸氨溴索為近年來上市的新型呼吸道潤滑祛痰劑。其獨(dú)特的肺保護(hù)及協(xié)同抗炎作用正在臨床中受到關(guān)注。大劑量鹽酸氨溴索獨(dú)特的臨床作用為：(1)可增加抗生素在肺組織中的藥物濃度,減少肺部感染率,縮短抗炎時間。其與抗生素有協(xié)同作用。(2)刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)(PS),防止肺泡萎陷和肺不張。(3)促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù),加速黏膜纖毛的運(yùn)動維護(hù)上呼吸道的自凈機(jī)制。同時降低痰液黏稠度減少黏痰對氣道的黏附,有助于痰液的排除[3]。(4)大劑量鹽酸氨溴索具有抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放氧化物的作用[4],保護(hù)呼吸道。同時可減少白三烯組胺等炎性因子的釋放,保護(hù)肺泡細(xì)胞,具有抗氧化作用。因此大劑量鹽酸氨溴索的臨床應(yīng)用可減輕肺部感染臨床癥狀,縮短感染時間,防止低氧血癥及腦缺氧,減輕二次腦損傷。本研究中在大劑量鹽酸氨溴索臨床應(yīng)用中可能有消化道副反應(yīng)如惡心嘔吐等,但仍不失為一控制肺部感染的有效手段。在賴藥菌日益嚴(yán)重,抗生素有效手段不斷下降,醫(yī)療費(fèi)用不斷高漲的現(xiàn)實(shí)下,大劑量鹽酸氨溴索臨床應(yīng)用可明顯增加肺部感染控制率,縮短病程,減少醫(yī)療費(fèi)用,值得臨床推廣。

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