蘇 慧,董秋艷,樊麗娟

患者男,67歲。病程 2年,開(kāi)始表現(xiàn)雙瞼下垂,晨輕暮重,逐漸吞咽、咀嚼困難,飲水嗆咳,四肢活動(dòng)后無(wú)力,后因呼吸困難行氣管插管機(jī)械通氣,外院診斷重癥肌無(wú)力(Ⅲ型)。靜脈注射丙種球蛋白(IVIg)(0.4 g?kg-1?d-1,5 d)危象緩解。繼而行胸腺擴(kuò)大切除術(shù),病理示胸腺增生。術(shù)后口服溴吡斯的明治療。術(shù)后 7個(gè)月、15個(gè)月及 23個(gè)月患者均因呼吸道感染誘發(fā)3次肌無(wú)力危象。第 1次危象IVIg治療緩解,并予環(huán)孢素治療,定期血藥濃度監(jiān)測(cè) 120～140 ng/ml。第 2次危象時(shí)先予大劑量甲潑尼龍沖擊治療(1 g qd 3 d,500mg qd 3 d, 250mg qd 3 d)無(wú)效,IVIg治療緩解。第3次危象開(kāi)始表現(xiàn)咀嚼困難,予IVIg治療,療程第2天呼吸肌麻痹,氣管插管機(jī)械通氣,IVIg無(wú)效,病情加重。IVIg療程5 d后使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療仍無(wú)效。激素沖擊療程 10 d后行血漿置換(Plasma exchange,PE)。4次共去除血漿8 000m l,輸入新鮮冰凍血漿6 000ml、生理鹽水2 000m l。PE療程中病情已明顯好轉(zhuǎn),第3次PE后停止機(jī)械通氣,PE治療后10 d可少量進(jìn)食,下地行走。治療前后的臨床絕對(duì)評(píng)分[1]及血清AchR Ab水平,見(jiàn)圖 1。

圖1 臨床絕對(duì)評(píng)分及血清AchR Ab水平

討論 重癥肌無(wú)力(MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。臨床約 80%MG患者血清中能檢測(cè)到乙酰膽堿受體抗體(AchR Ab)。本例AchR Ab水平與病情成正相關(guān)。呼吸道感染是 MG危象發(fā)生最常見(jiàn)的誘因。其誘發(fā)危象的機(jī)制可能是發(fā)熱縮短了突觸后膜去極化時(shí)間,增加了膽堿酯酶活力所致。由于 MG本身是自身免疫性疾病,而且部分患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,MG患者也較易感染。因此,積極防治感染是避免MG危象發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

胸腺切除是治療MG的有效方法,但胸腺組織切除不徹底、異位胸腺組織可能導(dǎo)致術(shù)后緩解緩慢(數(shù)年以上)和部分患者不能緩解或復(fù)發(fā)。臨床藥物治療如腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑、丙種球蛋白等是通過(guò)抑制自身免疫反應(yīng)達(dá)到治療目的,但仍存在部分患者常規(guī)藥物治療無(wú)效[2-3]。PE用于MG的治療是比較成功的[4],尤其對(duì)于出現(xiàn)呼吸危象的患者PE療效優(yōu)于IVIg[5]。PE針對(duì)免疫損傷的直接因素和間接因素起作用,其作用機(jī)制包括：(1)清除作用：短時(shí)間內(nèi)大量、快速地清除循環(huán)中的自身抗體。(2)補(bǔ)充作用：補(bǔ)充正常的血漿及置換液,恢復(fù)補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子的功能。(3)免疫調(diào)節(jié)作用：清除影響細(xì)胞免疫功能的細(xì)胞因子,促進(jìn)體內(nèi) T細(xì)胞亞群恢復(fù)正常比例。

對(duì)于胸腺切除術(shù)后反復(fù)危象而常規(guī)藥物無(wú)效的患者,PE開(kāi)創(chuàng)了另一條治療途徑。對(duì)于此類(lèi)患者,是否可以根據(jù)血AchR Ab水平定期行PE以預(yù)防MG危象發(fā)生,值得進(jìn)一步探索。

[1] 王秀云,許賢豪,孫 宏,等.重癥肌無(wú)力病人的臨床絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法[J].中華神經(jīng)科雜志,1997,30(2)：87-90.

[2] 郝同琴,李 闖,劉建萍.丙種球蛋白與血漿置換治療重癥肌無(wú)力的療效比較[J].醫(yī)學(xué)信息內(nèi)?外科版,2009,22(3)：212-214.

[3] JaretzkiA 3rd,Penn AS,Younger DS,et al.“Maximal”thymectomy formyasthenia gravis.Results[J].JThorac Cardiovasc Surg,1988, 95(5)：747-757.

[4] Jensen P,Bril V.A comparison of the effectiveness of intravenous immunoglobulin and plasma exchange as preoperative therapy ofmyasthenia gravis[J].JClin Neuromuscul Dis,2008,9(3)：352-355.

[5] Murthy JM,Meena AK,Chowdary GV,et al.Myasthenic crisis：c linical features,complications and mortality[J].Neurol India, 2005,5(1)：37-40.