王政宇,張舒龍,陳 策,葛 杰,王榮寅

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而廣泛開展。而急性膽囊炎由于炎癥水腫重,與周圍組織存在程度不同的黏連,膽囊壁層次不清,膽囊三角結(jié)構(gòu)不易辨別等原因,使其在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)有較多的并發(fā)癥,并且是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。這使得急性膽囊炎成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對禁忌證。我院 2006～2010年嘗試應(yīng)用超聲刀行急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù),在手術(shù)操作和手術(shù)效果上取得滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集本院2006～2010年使用具有切割,凝血作用的進(jìn)口超聲切割刀(Johnson公司)實(shí)施急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)與隨機(jī)抽取同期使用高頻單極電刀實(shí)施急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行比較。超聲刀組：26例,男 11例,女15例;平均年齡45歲;急性化膿性膽囊炎 9例,急性壞疽性膽囊炎 6例,慢性膽囊炎急性發(fā)作 11例;合并膽囊結(jié)石者 23例;急性期1～7 d,平均 3.5 d。高頻電刀組：30例,男 13例,女 17例;平均年齡 48歲;急性化膿性膽囊炎 9例,急性壞疽性膽囊炎 5例,慢性膽囊炎急性發(fā)作 15例;合并膽囊結(jié)石者26例;急性期1～6 d,平均 3.2 d。

1.2 方法 超聲刀組：對于膽囊周圍有黏連的,可用膽囊抓鉗輕輕提拉黏連帶,使之有張力,然后用超聲刀快速檔緊貼膽囊剪斷黏連帶。遇膽囊炎癥水腫,張力高,則行膽囊減壓,以便牽拉。用膽囊抓鉗于膽囊體近膽囊壺腹部向右外側(cè)提拉膽囊,用超聲刀在Hartmann's囊下方打開膽囊漿膜,緊貼膽囊壺腹部分離膽囊管,將膽管管分離出來并確認(rèn)。用 2枚鈦夾夾閉,兩夾間剪斷膽囊管。對較細(xì)小的膽囊管有時(shí)不易和血管鑒別,也可用超聲刀離斷。此時(shí)將膽囊向上提拉,暴露后方的膽囊動脈,膽囊動脈用超聲刀慢速檔離斷。遇異常粗大的膽囊動脈血管可在近端上1枚鈦夾,膽囊動脈解剖不清時(shí)(有時(shí)也不需刻意解剖清楚),可將三角區(qū)內(nèi)組織緊靠膽囊離斷。膽囊系膜可用超聲刀直接鉗夾后剪切。膽囊切除后,膽囊床可用刀頭做“點(diǎn)狀”止血。高頻電刀組：用分離鉗鈍性分離鉗鈍性撕扯膽囊三角處漿膜組織,分離出膽囊管及膽囊動脈,用鈦夾分別夾閉后剪刀切斷,用高頻電刀分離膽囊系膜切除膽囊,膽囊床用電凝棒做“地毯式”止血。

2 結(jié)果

使用超聲刀實(shí)施急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)與使用高頻電刀手術(shù)進(jìn)行比較,住院患者在年齡、性別、手術(shù)類型上無明顯差別,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院日、術(shù)中出血量方面有差異性,中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)后膽瘺例數(shù)也較少。2組患者治療結(jié)果比較,見表1。

表1 2組患者治療結(jié)果比較(±s)

表1 2組患者治療結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 男/女 手術(shù)時(shí)間(m in)術(shù)后住院天數(shù)(d)中轉(zhuǎn)開腹例數(shù) 術(shù)中出血量(m l)術(shù)后膽漏例數(shù)超聲刀組 26 57.3±21.6 11/15 34±20 3.7±2.1 3 50±20 0高頻電刀組 30 53.4±23.7 13/17 43±21 5.1±2.5 7 80±50 3 χ2/t值 /1.1319 0.0060 /2.895 /2.2488 0.6393 /4.9060 /1.1289 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

急性膽囊炎被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對禁忌癥,近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的提高,急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例逐漸增多,國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用高頻電刀行腹腔鏡膽囊切除術(shù),我院自使用超聲刀行急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來發(fā)現(xiàn)其較使用高頻電刀有諸多優(yōu)勢。

3.1 可以縮短手術(shù)時(shí)間 超聲刀具有分離、止血、切開三種功能,止血切開可以一次完成。膽囊三角可用超聲刀直接解剖,膽囊床可用超聲刀背面止血,不需頻繁更換操作器械而延誤手術(shù)時(shí)間。超聲刀在使用過程中不會產(chǎn)生高頻電刀應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生的煙霧,少出血、少焦癡使術(shù)野更清晰,清晰的手術(shù)視野大大縮短了手術(shù)時(shí)間。超聲刀止血效果確切,對小于 5mm的血管可以直接凝固切斷而不用鈦夾夾閉,而高頻電刀有時(shí)需反復(fù)凝固或用鈦夾止血而使手術(shù)時(shí)間延長。本組資料也表明超聲刀組手術(shù)時(shí)間短于高頻電刀組。

3.2 大大提高手術(shù)安全性 超聲刀的應(yīng)用原理是通過特殊轉(zhuǎn)換裝置,將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能,經(jīng)高頻超聲震蕩,使所接觸組織細(xì)胞內(nèi)水汽化,蛋白氫鍵斷裂,組織被凝固后切開。在使用時(shí),超聲刀刀頭的溫度低于 80℃,周圍傳播距離小于 5μm,極少產(chǎn)生煙霧、焦痂,無電火花,對機(jī)體無電生理干擾。高頻電刀則是在高頻電流的作用下使細(xì)胞內(nèi)離子快速運(yùn)動,產(chǎn)生100℃～400℃高熱,使組織內(nèi)細(xì)胞變性壞死、干燥汽化和炭化,形成焦癡,達(dá)到切割和止血的效果。其工作時(shí)不僅熱效應(yīng)明顯,產(chǎn)生較多煙霧,還會影響并損傷到周圍 8～10mm范圍內(nèi)的組織,并有較強(qiáng)的電流通過人體。急性膽囊炎由于膽囊三角炎癥水腫解剖不清,使用高頻電刀容易誤傷膽管、膽囊動脈。超聲刀由于切割精確,熱傳導(dǎo)范圍小使得副損傷發(fā)生機(jī)率少。超聲刀切割時(shí)無煙霧和焦痂產(chǎn)生,能使術(shù)者和助手獲得良好的視野,不需排煙再充氣的繁瑣操作。超聲刀的多種功能也使得腹腔鏡手術(shù)時(shí)不需頻繁更換機(jī)械,這些優(yōu)點(diǎn)都減少了手術(shù)誤傷腹腔器官的機(jī)會。高頻電刀多有發(fā)生電灼傷的報(bào)道,包括手術(shù)區(qū)域內(nèi),遠(yuǎn)處及深部臟器電灼傷。而應(yīng)用超聲刀不在患者體內(nèi)形成電流,避免電灼傷,手術(shù)更加安全,也使得體內(nèi)植入心電起搏器的患者也可以更安全地實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。急性膽囊炎充血明顯,粘連致密,手術(shù)出血相對較多,如誤傷膽囊動脈甚至中轉(zhuǎn)開腹,超聲刀組術(shù)中出血量明顯少于高頻電刀組。手術(shù)時(shí)間的縮短也減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 提高急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)成功率,減少中轉(zhuǎn)開腹率 超聲刀對小于5mm的血管可以直接凝固切斷,這樣膽囊三角炎癥水腫無法辨認(rèn)膽囊動脈時(shí),仍可以用超聲刀清空膽囊三角內(nèi)的組織,包括膽囊動脈。腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作的重點(diǎn)之一是準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊管,但在急性膽囊炎有時(shí)難以分清。借鑒成熟的開腹膽囊切除經(jīng)驗(yàn),最佳的處理方法是行緊貼膽囊壁逆行將膽囊從膽囊床剝離,但應(yīng)用普通高頻電刀進(jìn)行操作常有較大困難,超聲刀可以在膽囊動脈沒有結(jié)扎的情況下,緊貼膽囊壁逆行將膽囊從膽囊床剝離,膽囊完全游離后再處理膽囊管,本組有 3例使用了逆行膽囊切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)相對較快。由于術(shù)中出血少,膽囊床積液量小,吸收較快,術(shù)后發(fā)熱時(shí)間短,發(fā)熱程度輕。

總之,通過超聲刀組和高頻電刀組臨床應(yīng)用結(jié)果比較分析表明,使用超聲刀行急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn),是一種值得推廣的手術(shù)方法。

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