李士軍

隨著我國人口的老齡化，老年人麻醉例數(shù)每年不斷地增長，老年人臨床麻醉和術后疼痛治療成了臨床研究的重要問題之一。前列腺增生是常見的老年病，前列腺電切術后的疼痛及膀胱尿道痙攣是常見的并發(fā)癥，硬膜外鎮(zhèn)痛有效地解決了這一問題。我院2009年6月～2010年6月對60例老年人前列腺電切術后進行了嗎啡與舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床療效及不良反應的觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇65～82歲前列腺電切手術患者60例，體重47～86 kg，ASAI～Ⅲ級，均無椎管內麻醉禁忌證，手術歷時45～90 min。術后鎮(zhèn)痛隨機分為2組:嗎啡組30例和舒芬太尼組30例。2組患者均神清，查血常規(guī)、凝血功能、生化基本正常，心電圖、肺功能基本正常，無特殊疾病病史，無其他并發(fā)癥及用藥史，無椎管內麻醉禁忌癥。

1.2 手術方法 手術均采用腰硬聯(lián)合麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路，鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min。取右側臥位，常規(guī)消毒，于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因1.2～1.5 ml，向頭放入硬膜外導管3.5 cm，控制麻醉平面T8-T10，麻醉平面不滿意者硬膜外腔分次給予0.596%甲磺酸羅哌卡因3～5 ml至麻醉平面滿意。嗎啡組手術結束前約30 min給予負荷量，嗎啡1 mg+0.596%甲磺酸羅哌卡因3 ml推入硬膜外腔，接一次性硬膜外鎮(zhèn)痛泵(嗎啡3 mg+氟哌利多2 mg+甲磺酸羅哌卡因159 mg+生理鹽水至100 ml)。舒芬太尼組手術結束前約30 min給予負荷量，舒芬太尼10μg+氟哌利多1 mg+0.596%甲磺酸羅哌卡因3 ml推入硬膜外腔，接一次性硬膜外鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼40μg+氟哌利多2 mg+甲磺酸羅哌卡因159 mg +生理鹽水至100 ml)，持續(xù)泵注速度為2 m l/h，PCEA量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3 評分標準 (1)鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬量表，使用改進的VAS尺。分0～10分，0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍.(2)惡心評分(0～3分):0分，無惡心;1分，輕度活動惡心;2分，休息時輕度惡心;3分，休息時劇烈惡心;(3)嘔吐評分(0～3分):0分，無嘔吐;1分，嘔吐1～3次;2分，嘔吐4～6次;3分，嘔吐6次以上;(4)瘙癢評分(0～3分):0分，先瘙癢;1分，輕度瘙癢;2分，中度瘙癢;3分，重度瘙癢。

1.4 觀察指標 觀察并記錄術后2、6、12、24、48 h的VAS評分、惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應。

2 結果

2組患者年齡、性別、體重、ASA分級、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者術后鎮(zhèn)痛效果滿意程度(VAS評分)在術后各時點相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。嗎啡組術后惡心、嘔吐、瘙癢與舒芬太尼組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 2組在術后2，6、12、24、48h的VAS評分(分)(±s)

表1 2組在術后2，6、12、24、48h的VAS評分(分)(±s)

3.5±0.7 2.7±0.8 2.7±0.7 2.3±0.9 1.8±0.8舒芬太尼組2h 6h 12h 24h 48h嗎啡組組別3.7±0.6 2.8±0.9 2.6±0.8 2.5±0.7 2.0±0.9

表2 2組術后惡心、嘔吐、瘙癢評分情況

3 討論

前列腺增生患者主要是老年人，前列腺電切術后部分患者會出現(xiàn)膀胱及尿道痙攣、疼痛等癥狀，由此可增快心率、增高血壓和增加心肌氧需，導致心肌梗死的風險增加以及呼吸抑制等并發(fā)癥。術后疼痛或某些治療疼痛的藥物可引起或加重術后認知功能障礙，因此老年人術后需要適當?shù)某浞值逆?zhèn)痛。

老年人嗎啡平均消除半衰期是4.5 h，明顯長于年輕人的2.9 h，分布容積下降，清除率下降50%，蛋白結合率也下降。嗎啡用于術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果確切，但其不良反應多，特別是惡心、嘔吐、瘙癢及尿潴留等副作用明顯，雖然人們在積極尋找方法減少使用嗎啡時的不良反應［1-2］，但發(fā)生率仍不可避免。

舒芬太尼是阿片受體激動劑，是芬太尼的一種衍生物，親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血一腦脊液屏障;與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小;與阿片受體的親和力較芬太尼強，其效價約為芬太尼的5～10倍，故不僅鎮(zhèn)痛作用更強，而且作用持續(xù)時間也更長［3］。舒芬太尼具有起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統(tǒng)功能影響小等特點，對“β1受體(鎮(zhèn)痛)較“β2受體(呼吸抑制)有更高的選擇性，多數(shù)認為其對呼吸影響較輕。舒芬太尼用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛在國內外已有多處報道且副作用較嗎啡低［4］，筆者的觀察結果與其相一致。因此舒芬太尼在老年患者的應用是有廣闊前景的。但是老年體弱患者容易出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制等并發(fā)癥，筆者觀察的60例前列腺電切患者中ASA分級在I～Ⅲ級，是認知功能沒有障礙、沒有其他并發(fā)癥的老年人。是否舒芬太尼適用于老年伴有其他合并癥及認知功能障礙者，具體情況還要具體分析，需要進一步去探討。

［1］ 周 凌.中西醫(yī)治療嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2002，4:50-51.

［2］ 陳東生.地塞米松聯(lián)合氟哌利多對術后嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的影響［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，6:33-35.

［3］ 戴體俊，主編.麻醉藥理學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.43-44.

［4］ 王 娟.嗎啡與舒芬太尼用于子宮切除術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的比較［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，11(21)，42.