呂建鑫,戴建平,許敏迪

(慈溪市人民醫(yī)院,浙江慈溪 315300)

氣道管理是呼吸道疾病的重要護(hù)理措施,對(duì)維持患者自主呼吸或呼吸支持治療、保證有效通氣和充足氧供起著重要作用。為幫助各科解決氣道護(hù)理中的實(shí)際問題,2007年1月,本院建立氣道管理專業(yè)組,發(fā)揮了較好作用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 氣道管理專業(yè)組的建立及職責(zé) 護(hù)理部負(fù)責(zé)建立氣道管理專業(yè)組,護(hù)理部副主任任組長(zhǎng),組員由ICU、急診室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、小兒科、呼吸科護(hù)士長(zhǎng)6人組成,分為大外科、大內(nèi)科和綜合科3個(gè)小組,每小組負(fù)責(zé)6～8個(gè)病區(qū);醫(yī)院氣道管理實(shí)行二級(jí)監(jiān)控,除了管理小組外,科室護(hù)士長(zhǎng)兼本科氣道管理員。氣道管理專業(yè)組職責(zé):認(rèn)真學(xué)習(xí)氣道管理規(guī)范,提高氣道管理的業(yè)務(wù)技術(shù)水平;按科室分工,對(duì)相關(guān)科室氣道護(hù)理中的難點(diǎn)參與會(huì)診,提出指導(dǎo)意見和措施,及時(shí)解決問題,小組人員不能解決的難題向組長(zhǎng)匯報(bào),組長(zhǎng)組織氣道管理專業(yè)組全體人員討論,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)醫(yī)生會(huì)診,提出解決方案;會(huì)診后及時(shí)記錄病區(qū)、床號(hào)、姓名、疾病、會(huì)診內(nèi)容、會(huì)診意見等相關(guān)信息;患者出院后氣道管理會(huì)診記錄單由氣道管理專業(yè)組組長(zhǎng)保管;每季召開氣道管理專業(yè)組會(huì)議(各科氣道管理員亦參加),各小組匯報(bào)分管科室氣道管理情況,交流經(jīng)驗(yàn),探討管理中的難點(diǎn)問題,做好資料整理。

1.2 完善氣道護(hù)理操作規(guī)范

1.2.1 環(huán)境 每日用消毒液擦拭地面2次、空氣消毒2次,定時(shí)開窗通風(fēng),保持室內(nèi)濕度55%～65%、溫度18～22°C;盡量將患者安置在單人病房,限制探視與陪住,上呼吸道感染者避免入室,入室人員戴帽子、口罩,各項(xiàng)操作前后洗手。

1.2.2 一般護(hù)理 給患者口腔護(hù)理每日至少2次,定時(shí)為患者翻身、拍背,有痰液時(shí)及時(shí)吸盡,機(jī)械通氣氣管插管患者需有2人配合操作;煩躁患者按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,防止意外拔管;氣管切開切口周圍皮膚用碘伏涂擦≥1次/d,保持敷料清潔干燥。

1.2.3 人工氣道維護(hù)

1.2.3.1 導(dǎo)管維護(hù) 氣管插管長(zhǎng)度參照相關(guān)文獻(xiàn)[1],插管后用膠布以“X”或“Y”形妥善固定導(dǎo)管,記錄插管長(zhǎng)度,經(jīng)口插管者以門齒為記錄點(diǎn),經(jīng)鼻插管者以外鼻孔為記錄點(diǎn),每班檢查導(dǎo)管有無移位并交班;氣管切開固定套管的布帶打外科結(jié),松緊以放入1小指為宜,氣管切開當(dāng)日不可過多更換體位,以防套管脫出,金屬內(nèi)套管每6 h消毒1次,一次性套管每7～10 d更換1次;呼吸機(jī)管道放置于呼吸機(jī)支架上,注意不向外、向下牽拉氣管套管,以免移位或壓迫氣管黏膜,在搬動(dòng)患者或者變換患者的體位時(shí)呼吸機(jī)管路要預(yù)留足夠的長(zhǎng)度,注意固定導(dǎo)管,避免管道脫落或移位。

1.2.3.2 氣道濕化及吸引 氣道濕化:使用呼吸機(jī)患者可利用呼吸機(jī)自帶的加溫濕化裝置,濕化液一般用蒸餾水,溫度為32～35°C;未使用呼吸機(jī)患者,在人工氣道口覆蓋濕紗布,定時(shí)向氣道內(nèi)注入等滲鹽水5 ml或10 ml/h持續(xù)滴注。氣道吸引:保持呼吸道通暢,吸痰前給患者吸純氧30 s或加大吸氧濃度;吸痰時(shí)先將吸痰管末端反折,待吸痰管插入一定深度遇到阻力后回抽再放開反折處,然后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸引,吸引時(shí)間＜15 s,一次痰液不能吸凈者給予吸氧后再行吸痰術(shù);注意氣管插管患者的吸痰順序,吸凈鼻咽部分泌物后再吸引氣管內(nèi)分泌物,并盡量吸凈套囊上部的分泌物,以免咽部分泌物下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染,盡可能吸凈氣道深部的痰液,常規(guī)吸痰法不能奏效可考慮使用纖維支氣管鏡吸痰;吸引后加大吸氧濃度數(shù)分鐘。

1.2.3.3 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 意外脫管:對(duì)有自主呼吸患者,立即囑其加強(qiáng)自主呼吸,給予面罩吸氧,迅速重新置管;無自主呼吸患者,立即予面罩給氧輔助通氣并重新置管。人工氣道阻塞:使用容量型呼吸機(jī)時(shí)氣道壓力峰值驟增,用限壓型呼吸機(jī)時(shí)潮氣量降低,用手控呼吸囊時(shí)感氣道阻力增加,吸引管不能通過人工氣道,患者出現(xiàn)窒息表現(xiàn),均要考慮有氣道阻塞的可能[2],立即報(bào)告醫(yī)生,查明原因,配合處理。氣管黏膜壞死及出血:對(duì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用呼吸機(jī)患者,加強(qiáng)觀察,可選用大容量低壓氣囊,以減輕氣管壁所承受的壓力;氣囊每2 h放氣1次,每次20 min,放氣同時(shí)加大潮氣量、增加給氧濃度。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP):重癥患者在使用呼吸機(jī)過程中,氣囊和管路上滯留物、胃液、口咽部分泌物是導(dǎo)致VAP的直接因素[3],重視胃肺逆行感染預(yù)防、控制交叉感染、加強(qiáng)氣道管理、縮短機(jī)械通氣時(shí)間等,可減少VAP的發(fā)生率和病死率[4]。

1.3 氣道管理質(zhì)量監(jiān)控 自行設(shè)計(jì)氣道護(hù)理監(jiān)控記錄單,對(duì)每例人工氣道患者進(jìn)行監(jiān)控。護(hù)士填寫患者氣道評(píng)估、護(hù)理措施實(shí)施情況,氣道管理員填寫措施落實(shí)情況及建議,氣道管理專業(yè)組人員填寫檢查情況及指導(dǎo)意見。

2 結(jié) 果

2.1 專業(yè)組建立前后各2年本院氣道護(hù)理質(zhì)量比較 見表1。

表1 專業(yè)組建立前后氣道護(hù)理質(zhì)量比較(例,%)

2.2 專業(yè)組建立前后護(hù)士氣道護(hù)理理論及操作技能考核成績(jī)情況 2006年12月(專業(yè)組建立前)對(duì)473名護(hù)理人員進(jìn)行氣道護(hù)理理論和護(hù)理操作技能考核,平均成績(jī)分別是86.75分、83.49分。專業(yè)組建立1年后對(duì)523名護(hù)理人員進(jìn)行氣道護(hù)理理論和護(hù)理操作技能考核,平均成績(jī)分別是92.35分、90.03分,其中氣道管理組人員和科室氣道管理員30人的平均成績(jī)分別是95.88分、92.34分,493名護(hù)理人員平均成績(jī)分別是 89.28分、87.72分。

3 體 會(huì)

3.1 建立氣道管理專業(yè)組是提高醫(yī)院氣道護(hù)理質(zhì)量的保證 在危重患者搶救中,呼吸機(jī)使用越來越普遍,而人工氣道管理的質(zhì)量直接影響患者機(jī)械通氣治療的效果。建立氣道管理專業(yè)組后,對(duì)全院氣道護(hù)理實(shí)施二級(jí)管理,完善氣道護(hù)理操作規(guī)范,使護(hù)理人員以“待氣管如血管”的態(tài)度,認(rèn)真完成氣道護(hù)理工作,當(dāng)遇到氣道護(hù)理疑難問題,請(qǐng)氣道管理專業(yè)組人員會(huì)診,從而提高了氣道護(hù)理的質(zhì)量。

3.2 降低了醫(yī)院感染的發(fā)生率 建立氣道管理專業(yè)組后,對(duì)每例人工氣道患者實(shí)施氣道護(hù)理監(jiān)控,按操作規(guī)范做好人工氣道維護(hù),準(zhǔn)確評(píng)估患者氣道,給予個(gè)體化護(hù)理措施,科室氣道管理員每天檢查患者氣道護(hù)理措施落實(shí)情況,專業(yè)組人員定期檢查氣道護(hù)理情況并提出指導(dǎo)意見,可降低醫(yī)院感染發(fā)生率。本文資料顯示,醫(yī)院VAP的發(fā)生率由專業(yè)組建立前的48.99%下降至28.01%。

3.3 提高了護(hù)理人員氣道護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及技能 護(hù)理人員掌握氣道護(hù)理知識(shí)的程度及操作能力直接影響患者氣道護(hù)理的質(zhì)量。氣道管理專業(yè)組對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行氣道護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),邀請(qǐng)相關(guān)專家講課及對(duì)各種型號(hào)呼吸機(jī)的操作進(jìn)行訓(xùn)練,針對(duì)氣道護(hù)理中的問題開展氣道管理相關(guān)領(lǐng)域的循證護(hù)理研究,提高了護(hù)理人員的氣道護(hù)理知識(shí)水平及綜合、分析、理解、邏輯思維等能力,掌握了各種型號(hào)呼吸機(jī)的操作。本文資料顯示,建立氣道管理專業(yè)組后,護(hù)理人員的氣道護(hù)理理論及護(hù)理操作技能考核成績(jī)較專業(yè)組建立前顯著提高。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 537-538.

[2]高成杰.人工氣道的建立與管理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,20 (10):783-786.

[3]匡遠(yuǎn).重癥患者呼吸機(jī)使用中可發(fā)生肺炎[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2009,24(8):8-8.

[4]范曉江.98例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(8):581-582.