李會(huì)兵 方 平 王 巖 孫 峰

盆底肌肉松弛可引起盆底器官脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）。Walker等[1]針對(duì)發(fā)展中國(guó)家的流行病學(xué)調(diào)查顯示，POP的平均發(fā)病率為19.7%，SUI為28.7%。中國(guó)成年女性SUI患病率30.9%，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[2]。隨著盆底解剖研究的深入、手術(shù)器械的不斷改進(jìn)以及修補(bǔ)材料的應(yīng)用，盆底重建手術(shù)有了突破性進(jìn)展。我院于2008年1月—2009年12月對(duì)31例伴有盆底脫垂的SUI患者采用經(jīng)閉孔無張力吊帶聯(lián)合改良盆底重建術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組共31例，年齡43～76歲，平均（54.29± 10.83）歲，病史1～40年，平均（10.31±8.32）年，孕次1～6次，平均（3.25±1.02）次，產(chǎn)次1～4次，平均（2.07±1.01）次；絕經(jīng)患者術(shù)前均未行正規(guī)雌激素替代治療，2例術(shù)前有子宮全切史。依脫垂程度和部位，21例行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，7例行陰道前后壁和會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)，3例行子宮全切術(shù)和前壁修補(bǔ)術(shù)，所有患者同時(shí)進(jìn)行尿失禁手術(shù)。尿失禁的診斷依據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)2005年版診治指南分為輕度8例，中度22例，重度1例。根據(jù)盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法對(duì)所有患者進(jìn)行盆腔檢查并進(jìn)行全面評(píng)估，其中盆底脫垂Ⅱ度6例、Ⅲ度22例，Ⅳ度3例?；颊咝g(shù)前均行誘發(fā)試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)，膀胱容量和殘尿量測(cè)定，同時(shí)排除泌尿系統(tǒng)疾病、泌尿系感染及陰道炎。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械為Dowmedics公司的套裝盒，包括2個(gè)S型穿刺導(dǎo)針，吊帶為聚丙烯材質(zhì)33 cm×1.1 cm，厚度0.7 mm，外部有塑料保護(hù)套。陰道前壁修補(bǔ)：硬膜外麻醉滿意后取截石位，20號(hào)Foley尿管保留接袋。平陰蒂水平股部皺褶外1.5 cm皮膚處為第一手術(shù)穿刺點(diǎn),平尿道外口股部皺褶外2 cm皮膚處為手術(shù)第二穿刺點(diǎn)，分別做一約0.5 cm切口。于陰道膀胱間隙注射含有去甲腎上腺素的生理鹽水分離組織，在陰道前穹隆距子宮頸1 cm處做橫弧形切口，于切口中點(diǎn)向上縱行切開至尿口下1 cm，呈倒“T”字型暴露陰道黏膜下層，充分解剖分離膀胱陰道間隙和膀胱宮頸間隙，將膨出的膀胱壁荷包縫合。TOT導(dǎo)針于第二穿刺點(diǎn)穿刺，經(jīng)過閉孔在陰道黏膜下由指尖引導(dǎo)從陰道切口穿出，連接吊帶后原路返回，將吊帶置于子宮頸前1 cm處，調(diào)節(jié)張力后剪去股部多余吊帶并去除塑料套，縫合皮膚切口；另一套TOT導(dǎo)針從第一穿刺點(diǎn)切口刺入，經(jīng)過閉孔在陰道黏膜下指尖引導(dǎo)從陰道切口穿出，連接吊帶后原路返回，吊帶置于尿道中段。調(diào)節(jié)吊帶張力滿意后縫合皮膚切口。切除陰道壁切口兩側(cè)多余黏膜，2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道黏膜，陰道內(nèi)放置碘伏紗布?jí)浩戎寡?，次日晨去除，尿管? d后去除。陰道后壁和會(huì)陰體修補(bǔ)按照文獻(xiàn)[2]方法。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)為近期，每月隨診1次；6個(gè)月后為遠(yuǎn)期，每3個(gè)月隨診1次。以POP-Q分度作為改良盆底重建術(shù)療效的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，POP-Q分度≥Ⅱ度視為復(fù)發(fā)，無脫垂者為治愈。以Grouts-Blaivas評(píng)分法作為評(píng)價(jià)尿失禁手術(shù)效果的客觀指標(biāo)，排尿情況：無尿失禁（0分）、每天出現(xiàn)1～2次（1分）、尿失禁次數(shù)≥3次（2分）。尿墊試驗(yàn)：尿墊總質(zhì)量＜8 g（0分）、9～20 g（1分）、＞20 g（2分）。尿失禁癥狀：認(rèn)為滿意（0分）、認(rèn)為改善（1分）、認(rèn)為失?。?分）。3項(xiàng)相加為總分：0為治愈，1～2分為改善良好，3～4分為改善中等，5～6分為失敗。以術(shù)前和術(shù)后性生活滿意度、社交情況、排尿情況、脫垂程度及情緒影響5個(gè)方面總分作為患者評(píng)價(jià)手術(shù)療效的主觀指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后的評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 患者手術(shù)時(shí)間（70.20±9.88）min，出血量（60.87± 19.40）mL，術(shù)后隨訪（18.3±6.21）個(gè)月?；颊咝g(shù)前主觀評(píng)分（13.6±2.5）分，術(shù)后（21.2±4.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.612，P＜0.001）。術(shù)后POP-Q分度評(píng)估，無脫垂29例，Ⅰ度脫垂2例。術(shù)前與術(shù)后做瓦爾薩爾瓦氏（Valsalva）動(dòng)作時(shí)盆腔MR檢查結(jié)果，見圖1、2。術(shù)后Grouts-Blaivas評(píng)分示30例患者漏尿癥狀完全消失（0分），1例劇烈活動(dòng)偶有漏尿（2分），癥狀較術(shù)前明顯改善，總治愈率96.8%。

圖1 術(shù)前做Valsalva動(dòng)作時(shí)盆腔MR檢查

圖2 術(shù)后3個(gè)月Valsalva動(dòng)作時(shí)盆腔MR檢查

2.2 遠(yuǎn)、近期并發(fā)癥 本組術(shù)中均無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后早期并發(fā)癥包括會(huì)陰部和股部疼痛4例（12.9%），排尿困難2例（6.5%），排尿姿勢(shì)改變1例（3.2%），需半蹲半立位，按壓恥骨聯(lián)合上部增加腹壓排尿。本組無吊帶暴露、侵蝕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

伴有陰道前壁重度脫垂的SUI患者在腹壓增加下陰道前壁松軟膨出，指壓尿道中段并不能阻止前壁脫出，如不修補(bǔ)前壁可能會(huì)造成術(shù)后尿道折疊，引起排尿困難及膀胱過度活動(dòng)，許多手術(shù)方式因?yàn)楦淖兣璧椎恼＝馄式Y(jié)構(gòu)而存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高的問題。陰道前壁修補(bǔ)術(shù)是前盆腔缺陷的傳統(tǒng)手術(shù)，同時(shí)也是中、重度尿失禁傳統(tǒng)手術(shù)，但單純陰道前壁修補(bǔ)術(shù)并沒有解決結(jié)構(gòu)恢復(fù)的問題，對(duì)于伴有盆底脫垂的SUI患者術(shù)后1年治愈率約為30%，并隨時(shí)間推移下降[2]。Huang等[3]報(bào)道TVT聯(lián)合盆底重建術(shù)總有效率92%，但術(shù)后有逼尿肌過度活動(dòng)、排尿困難、吊帶侵蝕等較多并發(fā)癥。應(yīng)用補(bǔ)片的全盆底重建術(shù)可能引起新發(fā)的排尿障礙。同時(shí)由于網(wǎng)片不能伴隨患者身體的生長(zhǎng)而生長(zhǎng)，因此也不適用于生長(zhǎng)發(fā)育中、擬妊娠或妊娠期女性[4]。但Mellier等[5]報(bào)道TOT聯(lián)合盆底重建術(shù)總有效率為93.3%，術(shù)后并發(fā)癥少，僅有陰道侵蝕3例，占0.8%，因此更適宜于盆底修補(bǔ)。吊帶代替補(bǔ)片，其柔韌性良好，有較好的安全性和療效。

本組術(shù)后早期并發(fā)癥為股部及會(huì)陰疼痛、排尿困難和排尿姿勢(shì)改變，股部和會(huì)陰部疼痛發(fā)生率12.9%，其原因可能是吊帶走行離閉孔神經(jīng)太近，組織水腫牽拉神經(jīng)，隨著水腫逐漸消退疼痛可緩解。本組中排尿困難2例、排尿姿勢(shì)改變1例，均通過口服α受體阻滯劑、再置尿管或尿道擴(kuò)張等對(duì)癥處理方法1周內(nèi)緩解。長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)吊帶暴露，陰道壁侵蝕等并發(fā)癥。

目前治療盆腔臟器脫垂的術(shù)式較多，新的手術(shù)觀點(diǎn)是重建并支持薄弱的盆底結(jié)構(gòu)。本術(shù)式將陰道前壁脫垂的最薄弱部位由吊帶懸吊于兩側(cè)恥骨降支，上提脫垂的陰道前壁，吊帶作為“橫梁”替代缺損或缺失的支撐組織，加強(qiáng)盆底筋膜張力，使其穩(wěn)定性大大增強(qiáng)，同時(shí)與網(wǎng)片等替代物相比，有良好的組織相容性、彈性及張力，避免了有性活動(dòng)患者術(shù)后性交痛。本組30例患者脫垂和漏尿癥狀全部得到糾正，1例脫垂癥狀糾正，漏尿癥狀較術(shù)前明顯改善，總治愈率96.8%；通過對(duì)比手術(shù)前后盆腔MR發(fā)現(xiàn)，吊帶植入后明顯加固了盆底和尿道中段的薄弱部位。術(shù)前患者在靜息狀態(tài)下膀胱頸位于PCL線以上，做Valsalva動(dòng)作時(shí)后尿道旋轉(zhuǎn)下移，膀胱頸呈漏斗狀開放并位于PCL線之下。術(shù)后3月復(fù)查，同樣做Val?salva動(dòng)作但尿道中段位置較術(shù)前固定，后尿道和膀胱頸位置相對(duì)固定，腹壓下膀胱頸不再開放。吊帶在尿道中段形成穩(wěn)定的吊床結(jié)構(gòu)，有效地阻止了后尿道的旋轉(zhuǎn)下移及膀胱頸的開放，并且未影響膀胱頸的生理活動(dòng)，有助于腹壓傳遞到尿道。

綜上所述，經(jīng)閉孔無張力吊帶聯(lián)合改良盆底重建術(shù)并發(fā)癥少，患者具有良好的耐受性，是一種安全有效的新方法。手術(shù)近期療效比較明顯，但受樣本數(shù)限制，遠(yuǎn)期療效有待大量樣本資料進(jìn)一步觀察。

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