邵 潔，陳邦元，李 雯，劉 峰

胃腸道是休克中最易受損的器官之一，也是胃腸黏膜屏障受損后釋放內(nèi)毒素的主要部位，并進(jìn)一步激發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生［1］。本研究通過分析早期腸內(nèi)營養(yǎng)對休克后患者內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的影響，旨在探討休克患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對休克后過度炎癥反應(yīng)防治的可能機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 對象 2006 年4 月至2009 年6月我院收治的休克患者67 例，男35 例，女32 例，年齡18 ～75(44±8)歲。其中低血容量性休克29 例，感染性休克36 例，心源性休克2 例。休克患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn);MODS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］;全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤患者。②結(jié)締組織病患者。③腦死亡患者。④治療時(shí)間少于5 d 的患者。67 例隨機(jī)分為兩組，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)組34 例，全腸外營養(yǎng)(TPN)組33 例，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病影響因素?zé)o顯著差別(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 兩組均常規(guī)綜合治療，包括積極治療原發(fā)病，采取補(bǔ)液、抗感染及抗休克等綜合治療。早期EN 組患者在休克糾正后即采用經(jīng)鼻空腸管(長度為120 cm，費(fèi)森尤斯卡比公司產(chǎn)品)，在B 超或X 線引導(dǎo)下，經(jīng)鼻越過幽門管區(qū)［4-5］，采用腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml(商品名為瑞先，輝瑞公司產(chǎn)品)，開始滴速為20 ～30 ml/h，首日用量為500 ml，第3 天增加500 ml，按50 ～80 ml/h 持續(xù)泵入。對照組予胃腸外營養(yǎng)支持治療，以20%脂肪乳、氨基酸、糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素組成全靜脈營養(yǎng)混合液，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管24 h 均勻滴注，3 ～5 d 后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，再改為鼻飼流質(zhì)，漸過渡至EN。

1.2.2 觀察指標(biāo) 血漿標(biāo)本置于肝素抗凝管，離心后血漿－20℃保存。測定營養(yǎng)治療前及治療后1、3、5 d 血漿TNF-α 及內(nèi)毒素水平。TNF-α 檢測:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法，TNF-α 試劑盒(奧地利Bender Medsystems 公司)。內(nèi)毒素檢測采用鱟試驗(yàn)基質(zhì)偶氮顯色法，結(jié)果以kEU/L 表示，試劑購自北京金山川科技發(fā)展有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)量資料應(yīng)用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血漿內(nèi)毒素、TNF-α 水平比較 治療5 d后，EN 組內(nèi)毒素及TNF-α 水平較腸外營養(yǎng)組顯著下降(P ＜0.01)。見表1。

表1 兩組血漿內(nèi)毒素、TNF-α 水平比較

表1 兩組血漿內(nèi)毒素、TNF-α 水平比較

注:與TPN 組同期比較，* P ＜0.01

組別 內(nèi)毒素(kEU/L) TNF-α(pg/ml)EN 組(n=34)治療前 0.28±0.06 8.69±1.37治療后1 d 0.35±0.06 11.28±3.48治療后3 d 0.39±0.10 9.37±2.04治療后5 d 0.08±0.11* 2.98±2.35*TPN 組(n=33)治療前 0.26±0.05 9.35±2.08治療后1 d 0.37±0.03 12.54±4.04治療后3 d 0.40±0.19 9.01±1.65治療后5 d 0.43±0.37 10.91±3.27

2.2 兩組SIRS 持續(xù)時(shí)間及MODS 發(fā)病率比較 EN組SIRS 的持續(xù)時(shí)間為(5.5±1.5)d，顯著低于TPN組(8.2±2.3)d(P ＜0.01)。EN 組MODS 發(fā)病率5.9%(2/34)顯著低于TPN 組24.2%(8/33)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討 論

休克后機(jī)體發(fā)生缺血-再灌注損傷，腸道微循環(huán)的結(jié)構(gòu)具有特殊性，在腸絨毛中央微動(dòng)脈和微靜脈及毛細(xì)血管之間存在氧的短路交換，因此導(dǎo)致絨毛頂部的PO2大大低于動(dòng)脈血中的水平。而且這一現(xiàn)象在低灌流狀態(tài)下得到放大，因?yàn)樾菘税l(fā)生時(shí)絨毛的血流灌注時(shí)間明顯延長，使動(dòng)靜脈短路交換增加，絨毛頂部的氧供更進(jìn)一步減少。組織缺血、缺氧，由此產(chǎn)生自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)對胃腸組織細(xì)胞造成損傷，胃腸道是休克后最易受累的器官之一。胃腸黏膜屏障受損，腸麻痹，腸腔內(nèi)壓力增加，如不盡早恢復(fù)，可導(dǎo)致腸內(nèi)菌群易位、腸源性內(nèi)毒素血癥，從而產(chǎn)生炎性反應(yīng)綜合征;如不及時(shí)糾正，可導(dǎo)致MODS 的發(fā)生［6-7］。因此，對于休克后的胃腸功能障礙必須重視并加以及時(shí)糾正。早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，具有保護(hù)腸黏膜屏障、抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、排出腸道毒素等作用，此外對提高機(jī)體免疫力是有益的［8］。

本研究顯示，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)降低了休克患者血中TNF-α 及內(nèi)毒素水平，縮短了SIRS 持續(xù)時(shí)間，有利于阻斷過度炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，減少了MODS的發(fā)生。

［1］ 盛志勇，郭振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué)［M］.北京:科技出版社，2000:161-163.

［2］ 高士杰，邵 潔，劉 峰，等.血必凈注射液輔助治療嚴(yán)重多發(fā)傷患者的療效觀察［J］.東南國防醫(yī)藥，2008，10(3):178-180.

［3］ Robertson CM，Coopersmith CM.The systemic inflammatory response syndrome［J］.Microbes Infect，2006，8(5):1382-1389.

［4］ 羅 亮，屠 蘇，張振偉，等.超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)在危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(11):1845-1846.

［5］ 汪永平，葉 云，袁貴斌，等.X 線引導(dǎo)下鼻空腸管置入及臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26(3):412-419.

［6］ 劉大為.休克-消化道-感染-多器官功能障礙綜合征［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12(5):439-440.

［7］ 楊紅光，李 峰，游淑紅，等.烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療多器官功能障礙綜合征53 例臨床觀察［J］.東南國防醫(yī)藥，2008，10(3):189-191.

［8］ Beretta L，Rocchetti S，Braga M.What’s new in emergencies，trauma，and shock?nitrogen balance in critical patients on enteral nutrition［J］.J Emerg Trauma Shock，2010，3(2):105-108.