林揆斌

過早應(yīng)用甘露醇導(dǎo)致原發(fā)性腦出血早期血腫的擴大已引起廣泛關(guān)注。早期使用甘油果糖是否增加血腫的擴大的危險性，本研究就該問題進(jìn)行了討論。

1 臨床資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1) 發(fā)病后3小時內(nèi)入院，經(jīng) CT確診原發(fā)性腦出血患者；(2)性別，年齡不限；（3）出血量在40ml以下（按多田氏公式計算）；（4）出血部位在基底節(jié)區(qū)；（5）無腦疝跡象和嚴(yán)重心肝腎功能不全；（6）既往無糖尿病史及長期酗酒史。

1.2 一般資料 選擇2003年1月～2006年12月在我科住院患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者共261例,按收治先后隨機分成兩組。兩組患者性別、年齡、出血部位、血腫形態(tài),首次CT時間等統(tǒng)計學(xué)比較均無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 兩組均予調(diào)控血壓（SBP＜200mmHg），保持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。A組發(fā)病12小時后應(yīng)用甘露醇脫水治療,B組發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用甘油果糖250ml脫水治療,12小時后改用甘露醇脫水治療，其余治療相同。

1.4 療效評價 采用1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)，于病程第1天及第14天行功能評分，評定治療效果。癥狀加重者及時復(fù)查CT，據(jù)Brott[1]標(biāo)準(zhǔn)，將先后二次CT血腫體積進(jìn)行比較，增大超過33%者視為早期血腫擴大。治療轉(zhuǎn)歸分5個等級：（1）基本治愈：功能缺損程度評分減少91%以上，病殘程度0級；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；（3）進(jìn)步:功能缺損程度評分減少18%～45%，病殘程度4～5級；（4）無效或惡化：功能缺損程度評分減少17%以下或有增加，病殘程度6～7級；（5）死亡。發(fā)病24小時后復(fù)查CT。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時出血量比較 A組:血腫≤10ml者21例，11～20ml者74例，21～40ml者38例。B組:血腫≤10ml者22例，11～20ml者71例，21～40ml者35例,兩組血腫平均大小分別為（26.7±6.3）ml和（26.4±5.5）ml，2組比較差異無顯著意義(P＞0.05)；

2.2 兩組24小時后復(fù)查CT A組：出血量較前增多25例，其中擴大6～10ml，11～20ml及＞20ml者分別為12例，10例，3例。B組：出血量較前增多24例，其中擴大6～10ml，11～20ml及＞20ml者分別為14例，8例，2例,兩組比較差異無顯著意義(P＞0.05)，發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用甘油果糖早期血腫擴大發(fā)生率用與未用者相似。

2.3 兩組功能預(yù)后比較 A組133例,基本治愈17例（12.78%），顯著進(jìn)步29例（22.80%），進(jìn)步26例（19.55%），無效或惡化27例（20.30%），死亡34例（25.56%）；B組128例,基本治愈25例（19.53%），顯著進(jìn)步32例（25.00%），進(jìn)步31例（24.22%），無效或惡化21例（16.40%），死亡19例（14.84%）。對照組及治療組治愈好轉(zhuǎn)率(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)分別為54.14%，68.75%，P＜0.05。對照組及治療組死亡率分別為25.56%，14.84%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。兩組主要死亡原因為繼續(xù)出血出血再出血，腦疝，腦心綜合征，呼吸道感染。

3 討論

原發(fā)性腦出血早期血腫的擴大發(fā)生率各家報道不一[2-7]，多數(shù)認(rèn)為與血腫體積較大、形態(tài)不規(guī)則、出血部位、糖尿病、血管硬化及高血壓程度肝病長期酗酒等有關(guān)。過早使用甘露醇也誘發(fā)早期血腫擴大，且引起廣泛關(guān)注。腦出血后血腫壓迫周圍腦組織有利于出血的停止，甘露醇脫水起效快，作用強，使用后血腫-腦組織間壓力梯度迅速增大，促進(jìn)血腫的擴大，甚至促使血管破裂而再出血[8-9]，有報道認(rèn)為12小時內(nèi)不宜使用甘露醇[10]；與甘露醇相比，甘油果糖脫水起效慢，作用柔和，故本研究在兩組患者性別、年齡、出血部位、出血量、血腫形態(tài)，首次CT時間等統(tǒng)計學(xué)比較均無顯著差異(P＞0.05)，并排除糖尿病、肝病、長期酗酒等致早期血腫的擴大危險因素的基礎(chǔ)上，進(jìn)行發(fā)病12小時內(nèi)用與不用甘油果糖對早期血腫擴大影響的觀察。結(jié)果，兩組病人早期血腫擴大發(fā)生率比較無顯著差異(P＞0.05)，但14天后兩組功能預(yù)后比較，甘油果糖組治愈好轉(zhuǎn)率提高(P＜0.05)，死亡率下降(P＜0.01)，提示早期使用甘油果糖并不增加血腫的擴大的危險性，且能改善神經(jīng)功能，降低死亡率。推測其機制與甘油果糖脫水起效慢、作用柔和，使用后不致血腫-腦組織間壓力梯度迅速增大，避免了增加血腫擴大的危險性，而適度地降低顱內(nèi)壓,及時減輕血腫對周圍腦組織的壓迫損害和水腫，改善神經(jīng)功能,降低死亡率；另甘油果糖少出現(xiàn)腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂和“反跳”現(xiàn)象，故使用安全。因此本研究認(rèn)為甘油果糖是代替甘露醇作為腦出血后12小時內(nèi)脫水治療的安全有效藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王修軍,張小寧.腦出血早期血腫擴大的研究進(jìn)展[J].中華實用診斷與治療雜志,2009(07):627-629.

[2]裴紅民.甘油果糖聯(lián)合甘露醇治療腦出血的臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008(05):127-129.

[3]陳娟,趙愛英.腦出血后遲發(fā)性腦水腫與甘露醇治療的臨床觀察[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2009(01):39-41.

[4]翟德忠,王文學(xué),李鳳利,等.甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫治療創(chuàng)傷性腦水腫的療效觀察[J],現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009(31):3829-3830.

[5]孫霄云,霍曉川,張振興,等.甘露醇應(yīng)用時間及劑量對高血壓性腦出血的影響[J].中國藥房,2010(48):4535-4537.

[6]王道強，張衛(wèi)華，劉建穩(wěn)，等，甘露醇應(yīng)用時間對丘腦血腫影的響研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006,23(2):237-238.