付俊杰，吳椏楠，白人駒

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津300052）

肝轉(zhuǎn)移瘤（hepatic metastases，HMs）常規(guī)增強(qiáng)CT 3期掃描是憑經(jīng)驗(yàn)確定各期延遲掃描時間點(diǎn)，而HMs患者血液循環(huán)時間存在差異，3期掃描并不能真實(shí)地反映病灶的血液動力學(xué)改變，部分病灶在某些時相可能與周圍肝臟強(qiáng)化程度相似而呈等密度，可能造成漏診。本研究將傳統(tǒng)掃描時相進(jìn)一步細(xì)化，探討各自檢出率的高低；并將動脈早、中及晚期與門靜脈早期及晚期相互組合，以期進(jìn)一步評估HMs的血液動力學(xué)特征，優(yōu)選出具有最高診斷價值的掃描方案，從而提高HMs尤為早期病灶的檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 搜集2009年4月～2010年1月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的HMs并行多期增強(qiáng)CT掃描患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：有明確的原發(fā)瘤病史；無乙肝、丙肝等慢性肝炎和肝硬化的病史，血漿AFP值＜20μg/L；排除合并門靜脈瘤栓及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張者；所有患者均獲知情同意。共40例，男22例，女18例，年齡38～90歲，平均（63.9±9.9）歲。原發(fā)腫瘤分別為胃癌10例、胰腺癌8例、肺癌6例、食管癌5例、結(jié)腸癌3例及結(jié)腸惡性間質(zhì)瘤、膽囊癌、膽管細(xì)胞癌、惡性胰島細(xì)胞瘤、腎乳頭狀癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌和卵巢癌各1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查設(shè)備與器材 GE公司64層螺旋CT（Lightspeed VCT），美國E-Z-EM公司EMPOWERCTA雙筒雙通道注射器，對比劑為碘普羅胺370mgI/mL（拜耳公司生產(chǎn)）。

1.2.2 掃描方法 檢查前1周患者應(yīng)避免上消化道鋇餐和鋇灌腸檢查，掃描前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以最大程度避免呼吸運(yùn)動偽影，掃描前0.5h口服500mL清水，開始掃描前再次口服250～500mL清水?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為膈上至肝臟下緣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mAs，螺距1.375∶1，層厚5mm，掃描視野50cm×50cm，矩陣512×512，重建視野（DFOV）36cm×36cm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建層厚5mm，重建間隔5mm。首先行全肝CT平掃，然后團(tuán)注對比劑80～100mL（1.5mL/kg），注射速度2.5～3mL/s。

采用Smart Prep軟件智能追蹤技術(shù)監(jiān)控，各期增強(qiáng)掃描均在一次屏氣下完成，于平靜吸氣末屏氣開始掃描，延遲時間分別為：動脈早期22～24s，動脈中期29～31s，動脈晚期37～39s，門靜脈早期60～65s，門靜脈晚期80～85s，平衡期150s。

1.3 圖像分析

1.3.1 觀察內(nèi)容 HMs病灶數(shù)目（當(dāng)某一病例的HMs病灶數(shù)≤20個，則全肝計(jì)數(shù)；當(dāng)某一病例的HMs病灶數(shù)＞20個，選取病灶數(shù)目最多的層面進(jìn)行計(jì)數(shù)）、密度及在不同時相的強(qiáng)化程度。計(jì)算不同時相病灶與周圍正常肝實(shí)質(zhì)密度差對比噪聲比，計(jì)算方法分別為：CNR=（CTT－CTL）/SDB，CTT為腫瘤實(shí)性部分的CT值，CTL為周圍正常肝實(shí)質(zhì)的CT值，SDB為背景噪聲的CT值。

1.3.2 感興趣區(qū)（region of intrest，ROI）設(shè)置 在顯示腫瘤最大徑的層面上，選取3個位置不同的圓形ROI。在處理不同時相的圖像時，選擇相同層面同一位置放置ROI，盡量避開病灶的邊緣及肉眼可辨的壞死、囊變區(qū)。正常肝實(shí)質(zhì)ROI放置要盡量避開血管和偽影。病灶、正常肝實(shí)質(zhì)和背景噪聲各測量3個ROI所測得的均值作為最終測量值。

1.3.3 HMs檢出率 將動脈早、中、晚期與門靜脈早期、晚期相互組合成6種掃描方案，依次為方案1（動脈早期+門靜脈早期）、方案2（動脈早期+門靜脈晚期）、方案3（動脈中期+門靜脈早期）、方案4（動脈中期+門靜脈晚期）、方案5（動脈晚期+門靜脈早期）和方案6（動脈晚期+門靜脈晚期）。計(jì)算各方案的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)對6種組合方案的檢出率進(jìn)行比較，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小 全部40例病例，平掃檢出315個病灶，增強(qiáng)掃描檢出365個病灶。病灶直徑范圍0.4～15cm，大部分在1～3cm之間，最大直徑＜1.5cm的病灶112個，最大直徑≥1.5cm的病灶253個。

2.2 HMs與周圍肝實(shí)質(zhì)在不同時相的CT密度差值變化 對HMs病灶的實(shí)性部分與周圍正常肝實(shí)質(zhì)的CT值分別進(jìn)行測量并計(jì)算其差值，在不同掃描時相，兩者的密度差值變化見表1，不同時相腫瘤實(shí)性部分與周圍肝實(shí)質(zhì)密度差的絕對值具有顯著性差異（秩和檢驗(yàn)：H=45.208，P=0.000＜0.01），門靜脈晚期HMs病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)的密度差值達(dá)到最大。不同時相CNR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=84.49，P=0.000），門靜脈晚期CNR值高于其它各時相，見表2。

表1 不同掃描時相腫瘤實(shí)性部分與周圍正常肝臟密度差值變化Tab 1 The density difference between the solid part of the tumors and the peripheral normal liver at all phases

表2 不同掃描時相HMs病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)的CNR比較Tab 2 The comparison of CNR between HMs and the peripheral normal liver at all phases

2.3 不同時相HMs病灶的CT顯示情況及檢出率的比較 比較HMs最大直徑＜1.5cm和最大直徑≥1.5cm的病灶在6種組合方案中的檢出率，由表3、4可以看出，無論是對于最大直徑＜1.5cm還是最大直徑≥1.5cm的HMs病灶，方案6（動脈晚期＋門靜脈晚期）的檢出率最高，特別是對于直徑＜1.5cm的病灶，方案6的檢出率與其他5種方案相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=172.60；P=0.000）。

表3 不同方案對最大直徑＜1.5cm 112個病灶檢出率的比較Tab 3 The comparison of detection rate between different scheme for lesions less than 1.5cm

表4 不同方案對最大直徑≥1.5cm 253個病灶檢出率的比較Tab 4 The comparison of detection rate between different scheme for lesions larger than 1.5cm

3 討論

肝臟是惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的部位之一，HMs的整體預(yù)后較差，文獻(xiàn)報道6個月和1年生存率分別僅為36.8%和23.6%，6個月內(nèi)死亡約占27.6%[1]。HMs的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相似，但比后者發(fā)展緩慢，癥狀較輕。因此，及早發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶并準(zhǔn)確定性對指導(dǎo)臨床確定治療方案，延長患者生存期有重要意義。

影像學(xué)檢查HMs的早期診斷、正確分期有重要作用，有助于指導(dǎo)臨床制訂治療方案及評價預(yù)后。然而，延遲時間的設(shè)置既要考慮到能夠準(zhǔn)確獲得各時相的圖像，以確切反映HMs的血流動力學(xué)變化，又要兼顧不同病例各時相的一致性[2]。但不同患者血液循環(huán)狀態(tài)存在個體差異，單憑經(jīng)驗(yàn)時間難以準(zhǔn)確把握最佳延遲掃描時間。鑒于此，本研究采用智能追蹤技術(shù)（Smart Prep）對全部40例HMs患者作動脈期延遲時間的測定，得到了動脈期起始時間值，繼而用于HMs的多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，能夠保證不同患者動脈期肝動脈內(nèi)對比劑濃度的一致性，避免了患者個體差異對掃描延遲時間的影響[3-4]。

周康榮等[5]以往的研究結(jié)果表明，肝臟動脈期開始的時間平均為16s（12～22s），動脈期結(jié)束的平均時間為40s，持續(xù)時間平均為23s。傳統(tǒng)CT掃描技術(shù)對富血供的HMs動脈期強(qiáng)化峰值的顯示可能存在偏差而導(dǎo)致漏診或誤診，原因在于單一動脈期掃描不易把握腫瘤到達(dá)強(qiáng)化峰值時的確切時間。MSCT可以在動脈期持續(xù)的23s中進(jìn)行兩次或兩次以上的多次全肝掃描，使動脈期具有多個時間窗，這樣顯示腫瘤強(qiáng)化特征更符合邏輯，才能充分顯現(xiàn)病灶的血流動力學(xué)特點(diǎn)，故動脈期詳細(xì)劃分以及延遲時間的嚴(yán)格選擇是非常重要的[6]。

本研究將肝動脈期分為動脈早、中、晚期,動脈早期（22～24s）對比劑經(jīng)外周靜脈→肺循環(huán)→體循環(huán)→腹主動脈→肝動脈顯影→肝內(nèi)左右支顯影。明顯的肝動脈強(qiáng)化及其分支，完全沒有肝靜脈及肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化,結(jié)果顯示HMs瘤灶在此期強(qiáng)化并不明顯；動脈中期（29～31s）出現(xiàn)極輕微的門靜脈強(qiáng)化，瘤灶在此期開始逐漸強(qiáng)化；動脈晚期（37～39s）相當(dāng)于門脈流入期，門靜脈內(nèi)對比劑開始流入至肝臟開始強(qiáng)化之間的時間，表現(xiàn)為門靜脈強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，沒有肝靜脈的強(qiáng)化。在動脈期大多數(shù)瘤灶呈不均勻或均勻強(qiáng)化，邊界逐漸清晰。臨床實(shí)踐證實(shí)HMs大部分為乏血供腫瘤，而王守安等[7]研究顯示無論是富血供還是乏血供HMs，其供血均主要是肝動脈，而不是門靜脈。因此通過比較細(xì)化后的動脈期強(qiáng)化特點(diǎn)將有助于區(qū)別HMs是乏血供還是富血供，有利于診斷和鑒別診斷。

門靜脈期分為早期（60～65s）和晚期（80～85s），在這兩期內(nèi)，正常肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化上升幅度明顯大于HMs的強(qiáng)化幅度，至門靜脈晚期，正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到峰值。結(jié)果顯示，門靜脈晚期HMs病灶與周圍正常肝實(shí)質(zhì)的密度差值達(dá)到最大，表明細(xì)化后的門靜脈晚期更有利于檢出HMs瘤灶。這與國外學(xué)者Tschugunow等[8]的研究結(jié)果是一致的。這與HMs的血供有密切關(guān)系，多數(shù)研究認(rèn)為門靜脈不參與HMs的血供[4]。應(yīng)用腸系膜上動脈插管進(jìn)行間接門靜脈CT灌注成像亦支持門靜脈不參與HMs血供的結(jié)論[9]，因此門脈晚期正常肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，而HMs強(qiáng)化程度較低，兩者密度差增大。同時，門脈晚期CNR亦達(dá)到最大值，由于CNR消除了圖像噪聲對病灶與周圍肝組織的密度之差的影響，可比性強(qiáng)，進(jìn)一步從理論上解釋了在此時相病灶檢出率高的原因。此外，HMs在門靜脈期出現(xiàn)的增強(qiáng)是肝動脈和門靜脈供血疊加的結(jié)果，也就是說，在門靜脈期肝動脈內(nèi)的對比劑仍然是存在的。部分HMs在門靜脈期的環(huán)形增強(qiáng)表現(xiàn)并非由腫瘤形成，而是腫瘤周邊存在促結(jié)締組織增生、炎癥反應(yīng)、血管形成或動靜脈短路所致[10]。

本研究進(jìn)一步將動脈早、中、晚期與門靜脈早、晚期組合成不同的掃描方案，結(jié)果顯示不論是直徑＜1.5cm還是≥1.5cm的病灶，動脈晚期+門靜脈晚期的檢出率最高，特別是對于直徑＜1.5cm的病灶高達(dá)91.07%，與其他方案比較，具有顯著性差異。而平衡期，無論是HMs病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)的密度差值還是兩者之間的CNR都比門靜脈早、晚期小，平衡期在HMs的檢出及鑒別診斷過程中并沒有增加更多有價值的信息。

因此，在懷疑有惡性腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移，特別是高度懷疑為早期微小轉(zhuǎn)移瘤（直徑≤1cm）的情況下，均應(yīng)采用平掃+動脈晚期（37～39s）+門靜脈晚期（80～85s）掃描方案，以進(jìn)一步提高HMs的檢出、診斷和鑒別診斷能力。

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