苗艷青 耿巖 司軍英 馮海芹 孫淑文

新生兒黃疸是新生兒期的常見癥狀，隨著對新生兒黃疸研究的不斷深化，早期識別與防治已成為目前關(guān)注的重點。動態(tài)監(jiān)測體內(nèi)膽紅素參數(shù)是實現(xiàn)早期識別與防治的關(guān)鍵，經(jīng)皮膽紅素(TCB)測定以簡單、實用、無損傷成為常用檢測方法，據(jù)報道監(jiān)測部位有多種［1-6］，在臨床TCB測量部位值也存在差異。本文選擇文獻報道的幾種方法進行比較，旨在探討新生兒膽紅素報警預(yù)值的可靠部位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2010年8月在我院出生的正常足月單胎新生兒186例，胎齡37～42周，出生體重≥2 500 g，1 min Apgar’s評分≥8分。在被監(jiān)測TCB 186例新生兒中剖宮產(chǎn)93例(剖宮產(chǎn)組)、正常產(chǎn)93例(正常產(chǎn)組)，除外新生兒高膽紅素血癥高危因素:新生兒窒息(1 min Apgar’s評分＜8分)、糖尿病母親所生新生兒、新生兒紅細胞增多癥、顱內(nèi)出血、先天代謝性疾病、畸形、新生兒溶血癥及各種感染等。本文數(shù)據(jù)選擇新生兒出生后第4天TCB值。

1.2 膽紅素檢測方法

1.2.1 健康教育:①產(chǎn)后母嬰同室，母嬰同室與沐浴室標(biāo)準(zhǔn)是三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn);②新生兒均于產(chǎn)后4 h內(nèi)首次哺乳，有專人監(jiān)測TCB并記錄;③新生兒自出生回到病房起即由責(zé)任護士對其母親進行新生兒黃疸預(yù)防知識宣教，并指導(dǎo)早期哺乳、早撫觸、適時洗澡及適度陽光浴等，對不能適時母乳喂養(yǎng)者按時給予配方乳粉喂養(yǎng);④在行TCB前向其母親及其他親屬說明TCB檢測意義、目的、方法，取得同意后按TCB操作規(guī)范由專人測量并記錄。

1.2.2 檢測時間:于產(chǎn)后第1天起每天早晨8∶00～9∶00檢測TCB。

1.2.3 儀器:應(yīng)用KJ8000型經(jīng)皮測黃疸儀。

1.2.4 部位:部位選擇共5種:①額部:位于前額正中眉上方0.5 ～1 cm［1，2］;②胸部:位于雙乳頭連線胸骨旁開 1 ～2 cm;③臍上:位于劍突與臍連線中點右側(cè)3 cm處;④額胸聯(lián)合:額部與胸部 2 個部位［3，4］;⑤額胸腹聯(lián)合:額、胸、腹［6］。

1.2.5 檢測方法:由專人負責(zé)，TCB緊貼皮膚，垂直測量3次，取其平均值，測試時應(yīng)注意測試面光源不要照射任何人的眼睛。

2 結(jié)果

2組不同部位TCB檢測結(jié)果 數(shù)據(jù)顯示2組同部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組不同部位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。不同部位新生兒TCB監(jiān)測比較，胸部值最高，胸部值與同組其余4部位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組TCB檢測結(jié)果比較n=93，μmol/L，±s

表1 2組TCB檢測結(jié)果比較n=93，μmol/L，±s

注:與胸部比較，*P＜0.05

組別 額部 胸部 臍上 額胸聯(lián)合 額胸腹聯(lián)合正常產(chǎn)組 10.2±2.3* 11.5±1.0 11.0±1.3* 10.5±1.1* 10.5±1.0*剖宮產(chǎn)組 10.3±1.2* 11.6±1.2 11.2±1.3* 10.5±1.2* 10.5±1.0*

3 討論

本文監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示胸部TCB值最高。在日常觀察中，主要是源于發(fā)現(xiàn)新生兒面部顏色的變化而開始考慮是否患新生兒黃疸。原因可能是在新生兒全身皮膚顏色的變化當(dāng)中，額部是較明顯的。但本文數(shù)據(jù)顯示胸部最高，所以考慮額部皮膚顯色較重可能受一些因素的影響。有報道稱TCB數(shù)值易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位及檢測時膽紅素狀態(tài)影響，從而血中膽紅素具有處于高值或低值的不準(zhǔn)確性［7］。本文數(shù)據(jù)取自每天早晨8∶00～9∶00，固定專人檢測，在新生兒哺乳前，盡可能減少干擾因素。胸部值高考慮此處較額部皮膚薄有關(guān)，另外頭面部暴露在外部環(huán)境中、外界光線影響而使胸部值高。國內(nèi)外大量資料顯示，新生兒黃疸程度不僅有個體差異，也有種族、地區(qū)、遺傳、性別、喂養(yǎng)方式，甚至與日光接觸的時間長短等有關(guān)［8］。有報道稱腹部數(shù)據(jù)與胸部接近，但本數(shù)據(jù)顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)?？紤]腹部受呼吸影響以及經(jīng)皮測黃儀探頭與皮膚接觸時不易吻合有關(guān)。本文數(shù)據(jù)顯示，2組新生兒均提示胸部值最高。

文獻報道TCB數(shù)值與監(jiān)測部位有關(guān)［2-6］，其中推薦額胸的學(xué)者居多［3-5］。本文數(shù)據(jù)顯示，三個部位5種方法從高到底排序為胸部、臍上、額胸聯(lián)合、額胸腹聯(lián)合、額部，且胸與其他部位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。應(yīng)用早期，Yamanouchi等［9］推薦選擇前額，理由是該處為暴露部位骨結(jié)構(gòu)能承受一定壓力。本數(shù)據(jù)顯示通過對額、胸兩處的檢測顯示胸骨結(jié)構(gòu)同樣可承受一定壓力。額部距眼睛近，探頭光照易對新生兒眼造成傷害，加之監(jiān)測時新生兒頭部容易轉(zhuǎn)動不易固定影響檢測結(jié)果;而胸部距眼睛遠，因其中無類似頸部的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性好，為操作者提供了比較固定的客觀條件。臨床上有人認為腹部顏色變化視覺明顯，但本文數(shù)據(jù)顯示腹部也低于胸部，分析與腹壁無骨性結(jié)構(gòu)、承受壓力與腹壁反射、受呼吸影響、探頭與腹壁不易吻合和新生兒會因刺激而興奮哭鬧不配合、延長操作時間使家長緊張等影響結(jié)果。有學(xué)者認為測胸額或額胸腹聯(lián)合檢測取平均值會更準(zhǔn)確，本組數(shù)據(jù)顯示多點監(jiān)測與胸部差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。多點檢測增加了監(jiān)測次數(shù)及空間暴露更多體表面積和探頭光照機會，干擾了新生兒的生活。另有學(xué)者認為胸部選乳頭連線中點，臨床操作發(fā)現(xiàn)胸骨處皮膚薄，脂肪少，探頭不易緊密接觸影響數(shù)值準(zhǔn)確性，本文臨床觀察以乳頭連線胸骨旁1～2 cm為佳，由此認為胸部是檢測TCB的最佳部位。

剖宮產(chǎn)對新生兒黃疸的影響近年文獻報道存在爭議，多數(shù)文獻認為剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致早期新生兒黃疸的重要誘因［10，11］，考慮主要與胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、高齡、及產(chǎn)后3天體重下降、喂養(yǎng)不足等因素有關(guān)。然而，本文對比各個監(jiān)測部位2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。分析認為，在病例的選擇中，去除了含有導(dǎo)致黃疸的高危因素的病例，并且指導(dǎo)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后早期進食和增加哺乳次數(shù)，促進了新生兒的排泄，因而本文剖腹產(chǎn)新生兒的測量結(jié)果與正常產(chǎn)無明顯差異。

總之，本文數(shù)據(jù)顯示監(jiān)測部位以胸部TCB值最高，并且不受分娩方式的影響，可作為高膽紅素血癥的報警預(yù)值，所以胸部是測量TCB的可靠部位。但是本文數(shù)據(jù)未顯示TCB與血清膽紅素的比較，待進一步探討。

1 徐英.新生兒高膽紅素血癥防治方法的探討.中國婦幼保健，2010，25:936.

2 丁國芳.我國部分地區(qū)正常新生兒黃疸的流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2000，38:625.

3 趙偉.經(jīng)皮膽紅素測定儀在新生兒高膽紅素血癥中的臨床應(yīng)用.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11:89.

4 李燕暉.經(jīng)皮膽紅素測定對診斷新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用價值.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33:893-894.

5 王小環(huán).護理干預(yù)對新生兒黃疸的影響.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16:240-241.

6 李翠英.母乳性黃疸的診斷與治療.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2005，27:76.

7 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008.109-121.

8 劉俐.我國新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn).中國新生兒科雜志，2009，23:198-202.

9 Yamanouchi I，YamauchiY，Lgarashl L.Transcutaneous Bilirubonometry，Preliminary studies of noninvasive bilirubinmeter in the Okayama National Hospital.Pediatrics，1980，65:195-202.

10 陳艷霞.新生兒高膽紅素血癥的高危因素.實用兒科臨床雜志，2007，22:1189-1190.

11 王玲，陳堅，何海英，等.剖宮產(chǎn)與新生兒高膽紅素血癥病例對照研究.中國新生兒科雜志，2006，21:201-203.