鄭自建

小梁切除手術(shù)為治療青光眼的主要手術(shù)方法。但其手術(shù)后的并發(fā)癥如術(shù)后低眼壓、淺前房和脈絡(luò)膜脫離甚至引起囊樣黃斑變性等均可導(dǎo)致手術(shù)失敗。對(duì)治療組42例(50眼)在術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年1月在我科行小梁手術(shù)的青光眼患者80例(96眼)。隨機(jī)分為2組，治療組:42例(50眼)，男17例(20眼)，女25例(30眼);年齡40～76歲，平均年齡(61±5)歲;其中急性閉角型青光眼18例(21眼)，慢性閉角型青光眼22例(25眼)，原發(fā)性開角型青光眼2例(4眼);術(shù)前平均眼壓(30±4)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對(duì)照組:38例(46眼);男16例(20眼)，女22例(26眼);年齡43～70歲，平均年齡(60±6)歲;其中急性閉角型青光眼18例(18眼)，慢性閉角型青光眼19例(26眼)，原發(fā)性開角型青光眼1例(2眼);術(shù)前平均眼壓(32±4)mm Hg。2組性別比、年齡、青光眼類型及術(shù)前眼壓等方面具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一主治醫(yī)師按同樣方法操作施行。手術(shù)過程:球后神經(jīng)阻滯麻醉，做以穹窿為基底的大結(jié)膜瓣，縫上直肌牽引線，12點(diǎn)角膜緣為基底，做5 mm×5 mm、約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，行前房穿刺，咬切小梁及角鞏膜組織，行周邊虹膜切除，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣兩側(cè)角，并于鞏膜瓣兩側(cè)做可調(diào)解縫線，平衡液恢復(fù)前房。鞏膜瓣下注入透明質(zhì)酸鈉，見有少部分透明質(zhì)酸鈉進(jìn)入前房為度，拆除上直肌牽引線，鋪平筋膜及球結(jié)膜后，下方注入透明質(zhì)酸鈉0.1 ml，間斷水密縫合球結(jié)膜。對(duì)照組不使用透明質(zhì)酸鈉，其余手術(shù)過程同治療組。

1.3 術(shù)后觀察與處理 術(shù)后第1不顧一切始進(jìn)行視力和裂隙燈顯微鏡檢查。

1.4 隨訪 術(shù)后隨訪3～42個(gè)月，平均隨訪(15±6)個(gè)月。隨訪中，記錄視力、前房、濾過泡形態(tài)和眼壓等情況。

2 結(jié)果

2.1 2組視力、眼壓及濾過泡比較 2組術(shù)前、術(shù)后和各組手術(shù)前后視力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后5 d開始用Goldman眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓測(cè)量，2組患者手術(shù)前后眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)后5 d內(nèi)暫時(shí)性高眼壓治療組4眼(8.00%)，對(duì)照組2眼(4.35%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.914，P＞0.05)，經(jīng)局部按摩后眼壓控制。術(shù)后濾過泡形態(tài)按Kronfeld［1］分型標(biāo)準(zhǔn)，2組病例中術(shù)后早期濾過泡均不同程度地偏大，隨時(shí)間的延長其形態(tài)發(fā)生變化，觀察治療組功能型濾過泡45眼(90.00%)，對(duì)照組功能型濾過泡40眼(86.95%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.23，P ＞0.05)。見表 1、2。

表1 2組手術(shù)前、后視力分布情況 眼

表2 2組手術(shù)前、后眼壓情況 mm Hg，±s

表2 2組手術(shù)前、后眼壓情況 mm Hg，±s

組別 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)后14 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月以上治療組(n=50) 30.4±4.1 6.3±1.2 12.3±2.2 14.6±2.0 15.7±1.8 16.8±2.7對(duì)照組(n=46) 31.7±3.8 5.9±2.6 11.8±2.3 14.0±2.7 15.2±2.0 16.2±2.2 t值1.77 1.01 1.25 1.28 1.48 1.37 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后5～10 d拆除可調(diào)解縫線后出現(xiàn)淺前房，淺前房分類標(biāo)準(zhǔn)(按Spaeth分類法)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，術(shù)后淺前房在治療組發(fā)生7眼(14.0%)其中淺Ⅰ度6眼(12.0%)，淺Ⅱ度1眼(2.0%)，無淺Ⅲ度病例發(fā)生，經(jīng)保守治療后均自行恢復(fù);對(duì)照組發(fā)生15眼(32.82%)其中淺Ⅰ度8眼(17.83%)，淺Ⅱ度5眼(10.88%)，淺Ⅲ度2眼(4.34%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后早期在治療組有前房積血1眼(2.0%)，對(duì)照組有2眼(4.35%)，均在手術(shù)后5 d內(nèi)自行吸收。

3 討論

小梁切除術(shù)是抗青光眼的主要方法之一，“濾過口”以及筋膜下粘連增生形成包裹“非功能濾過泡”，都是手術(shù)失敗的根本原因所在［2］，一般認(rèn)為術(shù)后淺前房的病因包括術(shù)后切口滲漏、濾過過強(qiáng)、脈絡(luò)膜脫離、睫狀環(huán)阻滯等。而濾過過強(qiáng)是造成淺前房的主要原因，發(fā)生率可達(dá)4.8% ～70%［3］。超過7 d為持續(xù)性淺前房，有可能造成角膜內(nèi)皮損害、角膜變性、虹膜前后粘連、房角閉塞、濾過泡消失、并發(fā)或加重白內(nèi)障的形成以及手術(shù)失敗眼壓失控等并發(fā)癥。隨著眼科顯微技術(shù)的日益完善，青光眼小梁切除手術(shù)成功率已達(dá)78.26%～92.86%，而其術(shù)后并發(fā)癥仍較多［4］。近年來，不少學(xué)者采用術(shù)中緊密縫合鞏膜瓣，術(shù)后根據(jù)情況選擇性激光拆線的方法，以及采用可拆除鞏膜瓣縫線等措施來限制術(shù)后早期的過強(qiáng)濾過從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，取得了一定的效果［5］。我們?cè)谛×呵谐g(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，可調(diào)解縫線以及球結(jié)膜水密縫合，也取得了較好的效果。

透明質(zhì)酸鈉是天然的結(jié)締組織復(fù)合物，是比細(xì)胞小的大分子，無熱源，無致炎性，具有高黏性、高彈性和假可塑性，具有良好的維持空間和保護(hù)眼內(nèi)組織的功能，其在眼內(nèi)不發(fā)生代謝，但可通過小梁網(wǎng)及結(jié)膜下血管系統(tǒng)，隨血液循環(huán)到肝臟排泄［6-8］。我們?cè)谑中g(shù)中，將透明質(zhì)酸鈉注入鞏膜瓣及筋膜組織下，少部分可進(jìn)入前房，阻止了虹膜的脫出，避免了因恢復(fù)虹膜而造成的色素脫失及炎性反應(yīng)，既可以阻止房水的過多濾出，又能起到止血的作用，從而減少淺前房的形成。臨床的觀察中，術(shù)后淺前房在治療組發(fā)生7眼(14.0%)，無淺Ⅲ度病例發(fā)生;對(duì)照組發(fā)生15眼(32.82%)，Ⅲ度淺前房4眼，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本組的病例手術(shù)中，雖由同一主治醫(yī)師在顯微鏡下按同樣方法操作施行，采取約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，可調(diào)解縫線，水密縫合切口，然而仍有淺前房發(fā)生，這可能與同時(shí)拆除鞏膜瓣兩側(cè)可調(diào)解縫線，仍致術(shù)后早期濾過過強(qiáng)有關(guān)。

術(shù)中應(yīng)用粘彈性物質(zhì)，可減少濾過泡的瘢痕形成及減少術(shù)后的用藥和提高視力。在本組研究中，術(shù)后隨訪15個(gè)月，結(jié)果手術(shù)前、后2組之間的眼壓、視力分布、濾過泡形態(tài)和濾過性手術(shù)失敗的眼數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本文中，術(shù)后暫時(shí)性高眼壓治療組6眼(9.23%)，對(duì)照組2眼(3.39%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也可能與我們術(shù)中透明質(zhì)酸鈉只注入鞏膜瓣下，進(jìn)入前房量較少和術(shù)后檢測(cè)眼壓的時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，小梁切除手術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，明顯降低了術(shù)后淺前房的發(fā)生率，避免了由此引起的其他嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于保護(hù)角膜內(nèi)皮及防止惡性青光眼的發(fā)生有著積極的作用，但其對(duì)小梁切除手術(shù)遠(yuǎn)期的影響效果仍需進(jìn)一步觀察。

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