劉坤杰 金明磊 孫艷紅 趙曉玲

糖尿病足是糖尿病的一種特殊的、慢性的血管并發(fā)癥。糖尿病足是由于周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性病變、動(dòng)脈閉塞性病變以及容易合并骨和軟組織感染等一系列病變引起的［1］。其發(fā)病率占糖尿病患者的15%［2］。因治療困難，嚴(yán)重影響了糖尿病足患者的生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用高，給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。我科2006年2月至2009年7月共收治糖尿病足潰瘍患者32例，本文將其臨床表現(xiàn)及治療方法總結(jié)如下，旨在探索如何更有效地防治糖尿病足，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中，男24例，女8例;年齡62～86歲。均為2型糖尿病，糖尿病的診斷符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病病程(診斷糖尿病時(shí)間)7～24年，糖尿病足發(fā)生時(shí)間5 d～4年，糖尿病足按 Wagner分級(jí)法分級(jí)［3］，32例中，1級(jí)18例，2級(jí)7例，3級(jí)4例，4級(jí)3例。誘發(fā)因素中，燙傷6例，外傷5例，剪趾甲損傷4例，水泡破裂3例，其余誘因不明確。

入院時(shí)空腹血糖9.8～22.4 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%～15.9%。32例患者中，行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)24例，培養(yǎng)陽(yáng)性18例，陽(yáng)性率75%。其中混合感染(同時(shí)感染2種及以上細(xì)菌)11例。單種細(xì)菌感染中金黃色葡萄球菌2例，綠膿假單胞菌1例?；旌细腥炯?xì)菌復(fù)雜，分別檢出鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、奇異變形菌、表皮葡萄球菌、變形桿菌、熱帶假絲酵母菌、溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等。革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌分別占52%和48%。32例患者入院后均進(jìn)行雙下肢血管彩色超聲檢查(專人負(fù)責(zé))，全部患者均存在雙下肢動(dòng)脈硬化，其中合并有多發(fā)斑塊形成28例，存在節(jié)段性狹窄及不完全閉塞8例，同時(shí)存在靜脈血栓3例，其中行下肢血管造影2例，1例存在多發(fā)性動(dòng)脈狹窄，1例有股動(dòng)脈閉塞。12例患者肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，均存在有不同程度的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。并發(fā)癥中并發(fā)有周圍神經(jīng)病變25例，視網(wǎng)膜病變27例，糖尿病腎病12例，高血壓病26例，高脂血癥14例，冠心病8例，腦梗死8例。將32例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組16例。2組患者性別比、年齡、病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后即停止原口服降糖藥，改為胰島素控制血糖，使空腹血糖控制于6.0～7.8 mmol/L，餐后血糖控制于8.0～10.0 mmol/L。同時(shí)予全身抗感染治療，抗生素的選擇根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果選藥，在不知致病菌的情況下可選擇使用廣譜抗生素，嚴(yán)重感染者需采用兩聯(lián)抗感染。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的處理方法如下:屬于1級(jí)的淺表潰瘍，未合并感染，可用0.9%氯化鈉溶液加入常規(guī)重組人胰島素持續(xù)濕敷創(chuàng)面。屬于2級(jí)的潰瘍，創(chuàng)面分泌物多者，先用3%過(guò)氧化氫溶液清洗再用0.9%氯化鈉溶液清洗，創(chuàng)面較干凈者，直接用0.9%氯化鈉溶液清洗，然后予0.9%氯化鈉溶液加入常規(guī)重組人胰島素及抗生素(可根據(jù)藥敏選擇)持續(xù)濕敷創(chuàng)面，每天清洗創(chuàng)面1～2次，對(duì)于潰瘍?cè)?～4級(jí)的患者，先用高滲鹽或高錳酸鉀溶液浸泡，每次泡半小時(shí)左右，然后用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，同時(shí)局部給予清創(chuàng)，去除壞死組織，但避免創(chuàng)面過(guò)深過(guò)大，然后再用常規(guī)重組人胰島素及抗生素加入0.9%氯化鈉溶液持續(xù)濕敷創(chuàng)面，每天換藥1～2次，當(dāng)潰瘍面分泌物減少，即停止浸泡，減少換藥次數(shù)，長(zhǎng)出新鮮肉芽組織或肉芽組織生長(zhǎng)旺盛時(shí)，每隔2 d換藥1次，以利新肉芽生成。

2組局部換藥的同時(shí)并予控制血壓、調(diào)脂、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持營(yíng)養(yǎng)糾正低蛋白血癥及貧血等治療，治療組給予奧扎格雷氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052059)100 m l(80 mg)靜脈滴注，2次/d，3周為1療程。對(duì)照組給予丹參注射液800 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d，3周為1個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］(1)治愈:潰瘍或壞疽創(chuàng)面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕者;(2)有效:潰瘍或壞疽局部分泌物明顯減少，壞疽、壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生，創(chuàng)面顯著縮小;(3)無(wú)效:潰瘍或壞疽創(chuàng)面無(wú)明顯縮小，分泌物無(wú)明顯減少，局部無(wú)顯著變化或惡化者?？傆行蕿橹斡?有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組治愈12例(75.00%)，有效3例(18.75%)，無(wú)效1例(6.25%)，總有效率為93.75%;對(duì)照組治愈 4例(25.00%)，有效 10例(62.50%)，無(wú)效 2例(12.50%)，總有效率87.50%，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療組的治愈率高于對(duì)照組(χ2=12.64，P ＜0.01)。

2.2 2組足背動(dòng)脈血流速度比較 用藥后治療組足背動(dòng)脈血流速度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.16，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組足背動(dòng)脈血流速度比較 n=16，V·m-1·s-1，±s

表1 2組足背動(dòng)脈血流速度比較 n=16，V·m-1·s-1，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 足背動(dòng)脈血流速度治療組治療前 0.49±0.13治療后 0.61±0.16*對(duì)照組治療前 0.50±0.16治療后0.47±0.10

2.3 不良反應(yīng) 用藥過(guò)程中，治療組有2例、對(duì)照組有1例出現(xiàn)惡心、胃部不適，給予對(duì)癥治療后癥狀消失。

3 討論

老年糖尿病指年齡≥60歲的糖尿病患者，按發(fā)病時(shí)間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續(xù)至老年期者。老年糖尿病患者由于病程較長(zhǎng)，同時(shí)患有多種疾病，病變往往累及全身，包括心血管、腦、腎、神經(jīng)、視網(wǎng)膜、皮膚及足等。而其中以糖尿病足不易早期重視，且常導(dǎo)致嚴(yán)重后果。糖尿病足是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以下部位因血管和神經(jīng)病變?cè)斐傻墓┭蛔?、感覺(jué)障礙所致的潰瘍，壞疽或感染，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。老年糖尿病足具有很強(qiáng)的致殘性，主要是下肢遠(yuǎn)端缺少血液供應(yīng)，足部長(zhǎng)期缺血、缺氧，組織壞死合并感染［3］，嚴(yán)重威脅患肢的功能，甚至危及生命。故為提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，必須作好糖尿病足的防治工作。

本組糖尿病足潰瘍患者入院時(shí)糖化血紅蛋白及血糖均明顯增高，均存在明顯的血管及周圍神經(jīng)病變，說(shuō)明嚴(yán)重的糖代謝紊亂可促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化及微血管基底膜增厚，血管管腔狹窄，微循環(huán)障礙引起皮膚、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，加重神經(jīng)功能損傷。而神經(jīng)功能損傷后，感知能力下降，足部受外力損傷時(shí)無(wú)自我保護(hù)能力，且不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，導(dǎo)致潰瘍形成并發(fā)展。加之高血糖狀態(tài)下有利于各種微生物的生長(zhǎng)，加重潰瘍感染。因此首先需嚴(yán)格控制血糖，改善嚴(yán)重的糖代謝紊亂，以減少血管及神經(jīng)損傷，增強(qiáng)抵御病菌的能力。另血脂異常及高血壓也會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈硬化、血栓形成，加重血管病變，需相應(yīng)給予控制。本組的1～3級(jí)患者治療效果較好，4級(jí)以上效果差，說(shuō)明早期防治糖尿病足很重要，可降低截肢率。

奧扎格雷氯化鈉注射液為高效、選擇性血栓酶合成酶抑制劑，通過(guò)抑制血栓烷A2的產(chǎn)生和促進(jìn)前列環(huán)素的生成而改善兩者間的平衡失調(diào)，具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用。奧扎格雷氯化鈉注射液以往在臨床上多用于治療腦血管病，通過(guò)上述作用擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，從而使凝血過(guò)程受到有效的抑制，使已形成的血栓靠血液平衡關(guān)系的破壞而被自行溶解，最終達(dá)到治療腦血栓之功效［5］。血管病變?cè)谔悄虿∽愕陌l(fā)展過(guò)程中起決定性作用。發(fā)病機(jī)制在于:(1)激素異常;(2)血脂異常;(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙;(4)血小板功能異常;(5)高血糖導(dǎo)致的多元醇通路激活和非酶促糖基化反應(yīng);(6)動(dòng)脈壁內(nèi)結(jié)締組織堆積［6］。奧扎格雷氯化鈉注射液正是通過(guò)有效地抗阻血栓素合成酶D的生成，抑制血小板聚集同時(shí)促進(jìn)前列環(huán)素8的產(chǎn)生，從而擴(kuò)張血管，增加組織血流量，改善組織微循環(huán)和能量代謝，達(dá)到治療糖尿病足的效果。

綜上所述，糖尿病足在嚴(yán)格控制血糖、血壓，抗感染及局部換藥基礎(chǔ)上，加用奧扎格雷氯化鈉注射液療效明顯，提高了潰瘍治愈率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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