陳 輝 劉明軍 王志強

河南濮陽市人民醫(yī)院骨二科 濮陽 457000

髂骨釘進釘外展角度的影像解剖學研究

陳 輝 劉明軍 王志強

河南濮陽市人民醫(yī)院骨二科 濮陽 457000

目的通過對成人螺旋CT三維重建骨盆的影像解剖學測量，了解髂骨釘進釘時在水平面上的外展角度，從而保證髂骨釘置入的準確性與安全性。方法選取200例患者的骨盆螺旋CT電子影像資料(男107例，女93例，排除明顯骨盆畸形、外傷等疾病)，平均年齡(55.6±18.3)歲。通過骶1水平的CT平面，測量脊柱-髂骨角(Thespino-iliacangle，S-I角)，該角度是通過骶骨棘突中心的垂線與此處髂骨內(nèi)外板中心線間的交角。結(jié)果男性組S-I角為(30.1±7.7)°，女性組為(29.9±8.1)°，統(tǒng)計學檢驗2組間無明顯差異，故2組合并后為(30.1±7.8)°。結(jié)論對于大多數(shù)人群采用外展約30°的進釘角度可以保證髂骨釘置入的準確性與安全性。

髂骨釘;影像測量;腰骶融合

回顧文獻發(fā)現(xiàn)，相比較非采用內(nèi)固定融合的病例，即使采用內(nèi)固定器械進行腰骶融合也有令人不滿意的融合失敗發(fā)生率，如假關(guān)節(jié)、局部疼痛等。由于腰骶部特殊的生物力學環(huán)境，如較大的剪切力、骶骨骨質(zhì)不夠堅強及不能容納足夠長度寬度的內(nèi)植物等，易產(chǎn)生內(nèi)植物松動、器械失敗、甚至骶骨骨折等并發(fā)癥［1］。髂骨釘技術(shù)現(xiàn)在為大多數(shù)學者所推崇，并廣泛應(yīng)用于長階段融合到骶骨、腰5重度前滑等情況［2］。但是，髂骨釘置入不精確會產(chǎn)生臀部疼痛、釘?shù)罒o把持力、血管神經(jīng)損傷等，不良后果［2-3］。進釘方向多依賴于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和以往的解剖知識，并沒有相關(guān)研究去探討髂骨釘進釘方向問題。2007—2009年，241例患者的腰骨盆螺旋CT電子資料收集并保存，去除明顯畸形、骨折、腰骶骨盆手術(shù)等不適于入選的病例，獲得了200例入選病例。本研究將利用影像測量來明確髂骨釘進釘外展角度，幫助骨科醫(yī)師更好的置入髂骨釘。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組200例中男103例，女97例;年齡(13～92歲)平均(55.6±18.3)歲。

1.2 方法 采用多層螺旋CT行軸位掃描，層距為2 mm，然后進行計算機三維重建。在該軟件平臺上可直接測量兩直線間交角，精確度為0.1°。測量平面均選取骶1水平，取通過骶骨棘突中心并垂直于前方骶骨體的直線為中心線，而通過該水平面髂骨內(nèi)外板間并平分髂骨截面且向外延伸的直線為外展線，2線的開口向前的夾角我們命名為脊柱-髂骨角(Thespino-iliacangle，S-I角)。2位骨科醫(yī)師分別對同一個數(shù)據(jù)進行測量并取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用Student'st檢驗或者方差分析(SPSS12.0，USA)，P值取0.05。

2 結(jié)果

表1顯示了入選病例據(jù)年齡、性別分層分組的S-I角數(shù)據(jù)。男性組S-I角為(30.1±7.7)°，女性組為(29.9±8.1)°，統(tǒng)計學檢驗2組間無明顯差異(t檢驗，P值=0.964＞0.05)，故2組合并后為(30.1±7.8)°。

按10歲進行的年齡分層后，對S-I角數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析顯示，各個年齡分層間無明顯差異(方差分析，P=0.484＞0.05)。對按性別分組后的年齡分層研究統(tǒng)計分析亦無明顯差異(男性組，P=0.067＞0.05;女性組，P=0.716＞0.05)。

表1 S-I角數(shù)據(jù)性別分組及年齡分層列表 (±s)

表1 S-I角數(shù)據(jù)性別分組及年齡分層列表 (±s)

年齡(歲) 男(°)女(°)總和(°)均數(shù) 標準差 均數(shù) 標準差 均數(shù) 標準差10～19 32.6 1.9 36.3 0.0 33.9 2.3 20～29 31.0 7.7 30.6 3.0 31.0 7.3 30～39 27.4 4.8 26.7 6.6 27.3 6.8 40～49 29.4 6.0 28.7 7.0 29.1 6.5 50-59 34.3 8.2 31.4 5.8 30.2 7.5 60～69 34.3 4.6 28.3 5.8 30.6 6.1 70～79 27.9 3.2 31.4 8.1 30.2 7.0 80～89 34.3 6.0 31.8 5.7 32.5 5.9 90～9929.6 7.8 29.6 7.8

3 討論

準確無誤的髂骨釘置入可以有效減少骨盆傾斜、假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)植物松動的發(fā)生，也有助于脊柱在冠狀位及矢狀位上的穩(wěn)定性，有利于身體正常姿態(tài)的維持。Galveston技術(shù)及髂骨釘技術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱畸形的矯形，尤其是在神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎的矯形中，有著卓越的臨床應(yīng)用價值［4］。在與骶骨釘同時應(yīng)用中，可以有效的減少骶骨釘?shù)氖÷?，減少骨盆傾斜的發(fā)生，增加腰骶部的融合率。

文獻復習［5］發(fā)現(xiàn)Galveston技術(shù)可以獲得更為堅固的內(nèi)固定的同時，其并發(fā)癥是減少的。由于腰骶部強大的剪切力及骶骨的低骨質(zhì)密度等因素，使經(jīng)由骶骨的內(nèi)植物易于失敗，髂骨釘?shù)囊肟梢杂行p少腰骶部活動度，分散剪切力，阻止骨盆旋轉(zhuǎn)及前傾，這樣可以減少骶骨釘?shù)陌纬?，加強骶骨釘?shù)姆€(wěn)定性，增加融合率。但是這需要髂骨釘?shù)臏蚀_置入，而CT測量技術(shù)可以有助于髂骨釘術(shù)前進釘角度的判斷［5］。

第一代髂骨釘由于缺少鎖定機制和釘尾較高的缺陷。第二代髂骨釘增加了釘棒之間的鎖定機制，更具穩(wěn)定性。第三代髂骨釘降低了釘尾，減少了突出的釘尾刺入臀部肌肉所帶來的不適感［6］。

我們的手術(shù)經(jīng)驗是顯露髂后上棘，并且切除大約2 mm ×2 cm的髂后上棘，直到使殘留的骨截面與骶骨后平面相平齊，這樣可以有效的減少內(nèi)植物尾端對骶尾部軟組織的刺激。進針點取髂后上棘偏上的位置，這里骨質(zhì)豐富，更能容納較大的內(nèi)植物。術(shù)中顯露獲透視下了解坐骨切跡的位置以把握進釘?shù)氖笭钗环较蛞员苊獯┤塍y臼，坐骨切跡上1 cm皮質(zhì)骨豐富，有一明顯的皮質(zhì)骨峽部，可對髂骨釘產(chǎn)生較大繁榮把持力［7］。在沿髂骨翼方向進開口器時時，使開口器的彎頭指向內(nèi)側(cè)，因為髂骨翼有一個向外的弧面，這樣可以避免刺穿髂骨外板，我們的經(jīng)驗顯示如果釘穿透髂骨外板，會對臀部肌肉產(chǎn)生刺激，造成明顯疼痛?；谝郧暗难芯?，我們推薦直徑6.0～7.5 mm、長度60～70 mm的髂骨釘進行髂骨固定就可以達到足夠的生物力學要求［8］，這樣也可以減少髂骨釘穿出外板的幾率。

骶骨棘突在術(shù)中是進行髂骨釘置入重要的解剖學標志，外展角的旁開程度是以骶骨棘突中線為基準的。本研究顯示，這個旁開的角度即外展角大小為(30.1±7.8)°，而且這個角度并不因性別、年齡差異而有較大的變異度，是比較恒定的，有利于術(shù)中醫(yī)師的技術(shù)掌握。即使在男性組，基于年齡分層后數(shù)據(jù)顯示的較大的分散度和變異度，但是統(tǒng)計學比較并未有顯著性差異。不過在術(shù)前對每一個患者進行CT檢查及外展角測量是我們推薦的，這樣可以做到數(shù)據(jù)個體化，有利于更為精確的繼續(xù)髂骨地置入操作，同時也能獲知髂骨釘通道的其他信息，如長度、直徑及坐骨切跡上高度等。

髂后上棘部分切除或局部曾經(jīng)取過骨對髂骨釘?shù)臏蚀_置入并不產(chǎn)生干擾，不過建議取骨深度＜2 cm以保證髂骨釘植入后的強度和保持力，即使對于二次髂骨釘翻修手術(shù)的病例，再次手術(shù)中的髂骨釘亦可順利、準確、安全的置入。髂骨釘?shù)乃蓜右嘤袌蟮?，多是因為髂骨釘置入位置不良，未達到髂骨骨質(zhì)密度豐厚的位置，使釘?shù)陌殉至Σ粔颉．斝g(shù)后的影像學告訴我們骶骨及髂骨間有理想的骨橋出現(xiàn)，而且腰椎骨盆穩(wěn)定性達到了要求，方可去除內(nèi)植物。

本研究是基于影像學的研究，其最終價值是需要大量及長時間的臨床病例積累方可驗證。

［1］Wood KB，Geissele AE，Ogilvie JW.Pelvic fractures after long lumbosacral spine fusions［J］.Spine，1996，21(11): 1 357-1 362.

［2］Kuklo TR，Bridwell KH，Lewis SJ，et al.Minimum 2-year analysis of sacropelvic fixation and L5-S1 fusion using S1 and iliac screws［J］.Spine，2001，26(18):1 976 -1 983.

［3］Phillips JH，Gutheil JP，Knapp DR Jr.Iliac screw fixation in neuromuscular scoliosis［J］.Spine，2007，32 (14):1 566-1 570.

［4］Peelle MW，Lenke LG，Bridwell KH，et al.Comparison of pelvic fixation techniques in neuromuscular spinal deformity correction:Galveston rod versus iliac and lumbosacral screws［J］.Spine，2006，31(20):2 392-2 398.

［5］肖日國.淺議骨骼CT圖像的三維重建及其臨床意義［J］.河南外科學雜志，2009，(6):21-22.

［6］Tsuchiya K，Bridwell KH，Kuklo TR，etal.Minimum 5-year analysis of L5-S1 fusion using sacropelvic fixation (bilateral S1 and iliac screws)for spinal deformity［J］. Spine，2006，31(3):303-308.

［7］鄭召民，陳輝.成人髂骨釘釘?shù)烙跋窠馄蕦W研究［J］.中華骨科雜志，2007，27(8):586-589.

［8］陳輝，鄭召民，呂游，等.髂骨釘置入深度對腰椎-骨盆重建結(jié)構(gòu)的生物力學影響［J］.中華外科雜志，2008，46 (15):1 179-1 182.

(收稿 2011-03-10)

Radiographicmeasurements for the spino-iliac angle of adult iliac screws passage

Chen Hui，Liu Mingjun，Wang Zhiqiang.Department of Orthopadics Puyang People's Hospital，Puyang 457000，China

ObjectiveTo estimate the accurate trajectory in the axial plane for iliac screw insertion in 200 patients using radiographic images.MethodsBetween January 2007 and February 2009，200 patients(107 men and 93 women)who underwent L-spine computed tomography were enrolled in this study.Themean age of the patients was(55.6±18.3)years(range，13 to 92 years). The spino-iliac angle(SIA)wasmeasured on the axial image at the S1 level，which was defined as the angle between a vertical line through the center of the spinous process and an oblique line that passed through the center of the outer and inner cortices of the ilium. Results The group mean SIA was(30.1±7.8)°;(30.1±7.7)°for men and(29.9±8.1)°for women.There was no significant difference according to gender or age(P＞0.05).ConclusionThe SIA for the axial trajectory of iliac screws is approximately 30°in most patients.

Iliac screw;Radiograph measurements;Lumbosacral fusion

R683

A

1007-8991(2011)04-0006-03