徐 斌 楊 軍 吳玉成 周建華

河南息縣人民醫(yī)院 息縣 464300

交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干多段骨折

徐 斌 楊 軍 吳玉成 周建華

河南息縣人民醫(yī)院 息縣 464300

股骨干多段骨折;交鎖髓內(nèi)釘;植骨

交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折是經(jīng)典的、技術(shù)成熟的手術(shù) 方法。對骨折愈合環(huán)境影響小、固定可靠、應力遮擋小、容易愈合。股骨干多段骨折多由強大暴力所致，骨折段＞3段，每段＞4～5 cm。應用股骨交鎖髓內(nèi)釘能有效防止骨折的旋轉(zhuǎn)與短縮。2007-06～2010-02，我科應用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折16例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男14例，女2例;年齡20～41歲。致傷原因:交通事故10例，合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位1例，合并股骨外髁骨折1例。重物砸傷3例，合并骨盆骨折1例。高處墜落摔傷3例，合并脾破裂1例。開放性骨折2例，閉合性骨折14例。骨折分類:股骨干三段骨折11例，四段、五段各2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備:拍患肢及健側(cè)全段股骨CR片。術(shù)前測量健側(cè)股骨長度與直徑，一般測量股骨粗隆部到髕骨上緣。初步選擇合適長度與直徑的交鎖釘。開放性骨折清創(chuàng)縫合后按閉合性骨折處理。立即脛骨結(jié)節(jié)牽引、止血、脫水、防止下肢靜脈血栓形成、備血。有復合傷的，待復合傷處理后，病情穩(wěn)定無手術(shù)禁忌，在5～12 d內(nèi)手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)步驟:連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥體位，術(shù)側(cè)墊高。大粗隆上5 cm切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，分開臀中肌顯露大粗隆上方。緊貼大粗隆內(nèi)緣是梨狀窩處，先用小環(huán)鋸或小圓鑿開口直徑0.8～1.0 cm皮質(zhì)及部分松質(zhì)骨備用植骨，再用開口器擴大開口。對于三段骨折則“蛙跳”有限分段切開皮膚，只在近端與遠端切開，保留中間皮膚。切開筋膜分離肌層達骨折近端與遠端，清除骨折端嵌入的軟組織。在骨折端顯露時，僅在骨折端上下1～2 cm剝離少量骨膜，便于復位鉗夾持與固定。對于有四、五段骨折，不能保持皮膚完整性，全段切開皮膚，闊筋膜，銳性分離肌層，保留附在股骨干及骨膜的肌肉組織。先用比術(shù)前選小一號(1 mm)到大一號髓內(nèi)銼，逐漸擴髓。按骨折段分段擴，然后分段復位到整體通擴。選擇合適的髓內(nèi)釘順行插入遠端，用瞄準器，鎖定遠端。以股骨下脊為參照糾正中間骨折段旋轉(zhuǎn)移位，將碎塊復位，可吸收線固定，必要時鋼絲捆扎，防止捆入骨折線內(nèi)，用滑錘倒打主釘，骨折端加壓嵌插。有髖關(guān)節(jié)脫位者，先進行髖關(guān)節(jié)復位，合并外髁骨折的后進行外髁骨折復位螺絲釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后預防應用抗生素5～7 d，脫水、消腫，抬高患肢高與心臟水平。術(shù)后第2天可主、被動活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)，防止靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

本組16例2～3周后膝、髖關(guān)節(jié)功能正常。15例術(shù)后3個月復查CR片，均有骨痂生長，并能下床負重，12個月后骨性愈合，1例6個月CR片上段骨折骨痂生長稀少，術(shù)后8個月取出近端鎖定釘，讓患者下床負重，4個月后臨床愈合。無脂肪栓塞，無感染，無斷釘，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1a 手術(shù)前

圖1b 手術(shù)后

圖2a 手術(shù)前

圖2b 手術(shù)后

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點 屬髓內(nèi)中心固定，創(chuàng)傷小，可有限切開復位，固定穩(wěn)定可早期活動，功能恢復快［1］。髓內(nèi)釘中心固定所承受的彎曲力大于偏心固定的鋼板。對骨折端的應力遮擋作用［2］，改變骨折端受力，能明顯提高愈合率。其強度和韌性及有弧型設計更符號生物力學。

3.2 骨折復位固定的微創(chuàng) 股骨干多段骨折系高能損傷，移位較遠，骨折端伴有碎塊，骨缺損或有軟組織組擠壓傷，骨質(zhì)及骨膜損傷嚴重，因此保護好骨膜是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前牽引防止肌肉攣縮，必要時床邊復查CR片，了解骨折對位情況。術(shù)前根據(jù)健側(cè)CR片選釘，避免盲目性。只在骨折端少量剝離骨膜，便于夾持，操作輕柔。必備較銳利的擴髓軟銼，逐段擴髓，減少醫(yī)源性損傷。

3.3 植骨 多段骨折復位后多有骨折端的空隙或缺損，較大的缺損，骨痂不能爬行替代，容易有軟組織長入，纖維骨痂形成，骨折不愈合。對與較小缺損，可用備用骨植入。較大的缺損則取自體髂骨，取內(nèi)外髂骨板，帶皮質(zhì)，髓內(nèi)釘貼松質(zhì)骨面，皮質(zhì)骨面與股骨皮質(zhì)平行，周圍再植入松質(zhì)骨。

3.4 延遲愈合的原因 (1)骨折段血供破壞，軟組織條件差。(2)術(shù)中過多剝離骨膜，手術(shù)操作粗暴。(3)骨缺損植骨量不足，自身修能力差。因此，骨折局部損傷的嚴重程度與手術(shù)醫(yī)源性損傷是造成術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)［3］。延遲愈合骨折段的內(nèi)固定欠穩(wěn)定及應力遮擋，骨折端分離，應當取出近端鎖釘，把靜力型髓內(nèi)釘變成動力型，可使骨折端縱向加壓，讓斷端增多接觸面，刺激骨痂生長，促進骨折愈合。

［1］徐辛香，劉一，李長勝，等.當前骨折內(nèi)固定治療幾種基本問題［J］.中華骨科雜志，1996，16(4):204.

［2］揚雍，劉長貴，羅先正.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合或延期愈合［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13(5): 279.

［3］陳華，郭曉山，趙有明，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折術(shù)后骨不連的成因與對策［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23: 496.

(收稿 2011-03-20)

【中圖文分類號】 R683.42

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1007-8991(2011)04-0070-03

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