盧美香 李春麗

(廣西南寧市賓陽縣中醫(yī)院麻醉科，南寧市 530400)

中心靜脈穿刺置管術已廣泛應用于臨床，留置中心靜脈導管常應用于嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)功能衰竭等危重病人，以及接受大量快速輸血、輸液、測量中心靜脈壓的病人，還應用于需長期輸液和腫瘤化療的病人治療等。我院2009年10月至2010年3月行中心靜脈穿刺置管80例，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年10月至2010年3月收治的80例病人，其中創(chuàng)傷性休克病人18例，開胸手術14例，開顱手術25例，肝臟手術6例，重度燒傷12例，腫瘤化療5例。男49例，女31例。年齡10～85歲。按穿刺途徑不同隨機分為兩組，每組40例，A組為頸內靜脈穿刺置管，B組為鎖骨下靜脈穿刺置管。

1.2 穿刺置管方法 兩組病人在全麻或局麻下進行穿刺置管，均選擇右側進路。A組:選擇胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點外側緣旁開0.5 cm處為進針點。穿刺時肩部墊一薄枕，頭盡量轉向對側，針桿一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向進針。B組:選擇鎖骨上路，病人肩部墊一薄枕，頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上約1 cm處為進針點。針桿與鎖骨或矢狀面呈45度角，在冠狀面針桿保持水平或略向前偏15度，指向胸鎖關節(jié)前進。兩組均先用6號針頭穿刺試探，抽到靜脈血后，退出針頭，轉換中心靜脈穿刺針穿刺，邊回抽注射器邊進針，見到回抽為靜脈血時，固定針頭，撤去注射器，沿著針孔緩慢向靜脈內置入中心靜脈導管導引鋼絲，固定好鋼絲，退出穿刺針，擴皮，然后沿著鋼絲置入靜脈導管至15 cm深度，停止并固定，接輸血(液)管。

1.3 觀察內容 記錄兩組穿刺總成功率、一次穿刺成功率、穿刺時間、置管完成時間以及與穿刺有關的并發(fā)癥。術后均攝頸胸部平片，觀察中心靜脈導管位置。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病人年齡、性別、體重差異無顯著意義，A組穿刺總成功率為95%，B組為82.5%;一次穿刺成功率A組85%，B組75%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。穿刺時間、置管完成時間差異無統(tǒng)計學意義。試探穿刺抽出氣體B組4例，A組無;試探誤穿動脈A組2例，B組3例，兩組比較有顯著差異性，見表2。80例病人術后頸胸部平片均顯示中心靜脈導管位于上腔靜脈內，均無氣胸、血胸發(fā)生。

表1 兩種途徑中心靜脈置管成功率比較 ［n(%)］

表2 兩種途徑中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

中心靜脈穿刺置管常應用于各種重癥休克快速輸血、輸液的搶救和監(jiān)測中心靜脈壓以作為脫水和補液的重要指標［1］，現(xiàn)已廣泛應用于臨床。但穿刺過程可能發(fā)生誤穿動脈、胸膜腔、肺尖等并發(fā)癥［2］，因此提高一次性穿刺成功率，避免反復穿刺出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥顯得非常重要。

頸內靜脈起始于顱底，在頸部頸內靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋。右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線。采用胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣與頸外靜脈交點之后方旁開0.5cm穿刺，因穿刺點遠離胸腔，只要控制好進針角度和深度，不會傷及胸膜頂［3］，且穿刺針與冠狀面幾乎平行，因而可避開動脈和肺尖，這是避免發(fā)生誤穿動脈和胸膜腔或肺尖造成氣胸、血胸和巨大血腫等并發(fā)癥的重要操作和保證。此法可靠，且易插入導管［4］。A組試穿時誤穿動脈2例，經壓迫后無血腫發(fā)生，另選擇中路頸內靜脈完成穿刺置管。

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側緣，靜脈的前面為鎖骨的內側緣，下面是第一肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌，在胸鎖關節(jié)處與頸內靜脈匯合成無名靜脈。由于解剖學原因，因其距胸腔、動脈較近，如進針稍深則容易誤穿動脈、胸腔或肺尖，引起氣胸、血胸、血腫。本研究選擇上路鎖骨下靜脈穿刺置管，一次成功率為82.5%，用6號針頭試穿刺時，有4例穿刺到胸膜腔抽出空氣，經試穿2～3次沒抽到靜脈血而放棄;有3例試穿抽到動脈血，術后未發(fā)現(xiàn)有氣、血胸癥狀出現(xiàn)。這7例改其他途徑穿刺完成，有2例置管欠順利。

中心穿刺應該注意體位與定位正確，一般選擇右側穿刺，因胸導管位于左側，以及胸膜頂左側高于右側，這是臨床多選右頸中心靜脈穿刺插管的原因［5］。穿刺時動作應輕巧，切忌用粗針頭多個方向反復試穿，否則易誤穿動脈、神經等周圍鄰近組織器官造成并發(fā)癥。盡量避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生是經皮中心靜脈穿刺置管術安全應用的重要問題。本研究比較了兩種穿刺途徑的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生，結果顯示:兩種途徑穿刺的總成功率均在80%以上，但A組無論總成功率或一次成功率均明顯高于B組，同時誤穿動脈也低于B組，A組無誤穿胸膜腔或肺尖等危險。也有文獻報道，鎖骨下靜脈穿刺難度大，流量大，但易致鎖骨下靜脈狹窄，頸內靜脈穿刺相對容易，流量好，患者活動不受限，感染低，故臨床多采用頸內靜脈穿刺［6］。

本研究結果認為，這兩種穿刺途徑只要掌握解剖位置，操作熟練，均安全可靠，但經后路頸內靜脈穿刺置管較鎖骨上路靜脈穿刺置管更安全可靠。

［1］ 王一鏜，李德馨，林桂芳，等主編.實用急診醫(yī)學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1992:698－699.

［2］ 張曉鋼.中心靜脈穿刺置管術引發(fā)心律失常的原因分析及對策［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(23):161－162.

［3］ 祁行毅，黃淮勤，胡強夫.頸內靜脈置管新進路的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(3):254－255.

［4］ 謝柏樟.麻醉手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:33－35.

［5］ 莊心良，曽因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1927－1932.

［6］ 吳國遠.頸淺叢阻滯麻醉在頸內靜脈穿刺中的應用效果［J］.廣西醫(yī)學，2010，32(1):77－78.