李愛國 馮 梅 蔣宗濱

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院麻醉科，南寧市 530021)

椎管內(nèi)麻醉的穿刺過程中常會(huì)損傷腰脊神經(jīng)，給患者后期恢復(fù)帶來一定的痛苦，目前對(duì)此有效的治療方法尚不多。單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)具有增強(qiáng)體內(nèi)營養(yǎng)因子作用，可減緩或中斷周圍神經(jīng)髓鞘脫失促進(jìn)神經(jīng)的生長和髓鞘的修復(fù)。我院應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂治療椎管麻醉穿刺損傷神經(jīng)病變，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年9月至2010年12月在骨科住院行下肢手術(shù)麻醉穿刺過程中出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀的患者75例，其中男45例，女30例，年齡20～60歲，患者一般情況詳見表1。術(shù)前無糖尿病、肝腎疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2 方法 采取蛛網(wǎng)膜下腔與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉方式，予0.5%的羅哌卡因3 mL注入蛛網(wǎng)膜下腔后留置硬膜外導(dǎo)管。選擇穿刺過程中出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀(如肢體抽動(dòng))，相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域刺痛、脹痛、麻木、酸脹不適感等的患者，隨機(jī)分為神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)治療(A組)、彌可保治療(B組)和生理鹽水對(duì)照(C組)，每組25例。在出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀后，A組即予40 mg GM1(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046213);B組用彌可保(日本衛(wèi)材株式會(huì)社，產(chǎn)品批號(hào)090561)0.5 mg;C組用生理鹽水作為對(duì)照。各組均通過靜脈給藥，每日一次連用3 d。于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h采集數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) 用視覺模擬評(píng)分法，分別對(duì)疼痛、麻木和感覺異常進(jìn)行評(píng)分，得出各時(shí)點(diǎn)的分值。感覺異常者采用觀察部位與胸部正常部位劃痕對(duì)比測(cè)試，取二者差值的絕對(duì)值。生命征變化:術(shù)后6 h、12 h、48 h和72 h記錄各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和指脈氧壓(SpO2)及手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 A、B、C三組患者的性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 患者一般情況 (±s)

表1 患者一般情況 (±s)

組別 n 性別(男/女)年齡(歲)體重(kg)例數(shù)(例)手術(shù)時(shí)間(min) A組25 11/14 45±12.5 55±8.0 25 92±12.8 25 10/15 41±13.7 57±9.3 25 88±15.2 B組 25 12/13 40±18.1 59±10.2 25 89±10.4 C組

2.2 受損神經(jīng)恢復(fù) 疼痛及麻木評(píng)分:A組術(shù)后12 h起評(píng)分低于B、C兩組(P＜0.05或0.01);B組疼痛評(píng)分術(shù)后72 h低于C組(P＜0.01)。感覺異常評(píng)分:A組術(shù)后24 h起低于B組，48 h起低于C組(P＜0.05或0.01);B組術(shù)后72 h低于C組(P＜0.01)。詳見表2。

表2 三組患者疼痛、麻木和感覺異常評(píng)分 (±s)

表2 三組患者疼痛、麻木和感覺異常評(píng)分 (±s)

注:與C組對(duì)比*P＜0.05，#P＜0.01;與B組對(duì)比△P＜0.05，▲P＜0.01。

時(shí)點(diǎn) 疼痛A組 B組 C組麻木A組 B組 C組感覺異常A組 B組 C組8±1.5 2.1±0.3 2.2±0.5 2.3±0.4 12 h 4.0±1.6▲# 6.2±1.7 6.7±1.5 5.1±1.9* 5.5±1.2 6.3±1.8 2.8±0.6 2.6±0.7 2.9±0.6 24 h 3.3±1.0△# 5.8±1.6 6.1±1.4 4.6±1.4* 5.0±1.8 5.7±1.5 1.7±0.5▲ 2.5±0.6 2.7±0.5 48 h 2.5±1.9▲＊ 5.1±1.5 5.7±1.2 3.0±1.7▲# 4.9±1.5 4.4±1.7 0.8±0.4△# 1.8±0.7 2.1±0.6 72 h 1.5±1.0△# 3.8±1.6# 5.1±1.4 1.7±1.6▲# 4.5±1.6 4.8±1.3 0.4±0.3▲＊ 1.2±0.4# 6 h 4.8±1.8 4.6±1.4 5.2±1.1 6.4±1.2 6.1±1.6 6.1.9±0.5

2.3 各時(shí)段基本狀況 三組在四個(gè)時(shí)段的MAP、HR和 SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組各個(gè)時(shí)段的MAP、HR和SpO2比較 (±s)

表3 三組各個(gè)時(shí)段的MAP、HR和SpO2比較 (±s)

時(shí)點(diǎn) MAP(mmHg)SpO2(%)HR(次/min) A組 B組 C組A組 B組 C組A組 B組 C組5±0.6 2.1±13.9 3.4±14.8 4.4±14.2 12 h 8.5±9.3 7.8±9.5 8.5±9.6 8.5±0.6 8.5±0.6 8.5±0.7 5.8±13.4 5.4±14.8 4.4±15.4 24 h 7.8±9.4 8.5±9.2 8.7±7.4 8.5±0.7 9.5±0.2 8.5±0.5 7.4±18.1 4.4±15.5 3.5±15.2 48 h 8.4±7.5 9.7±8.0 8.4±7.5 9.5±0.1 8.5±0.4 8.3±0.5 7.7±15.2 4.4±14.6 4.4±14.5 72 h 9.6±8.0 8.6±7.2 8.5±7.5 8.3±0.5 8.5±0.2 8 6 h 9.2±8.5 9.5±8.2 8.4±7.2 9.5±0.2 8.3±0.6 8..5±0.4 4.8±10.7 4.7±14.8 2.8±13.6

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是目前國內(nèi)的主要麻醉方法之一，但在麻醉穿刺過程中，容易發(fā)生外周神經(jīng)損傷并發(fā)癥。國內(nèi)調(diào)查報(bào)道在130萬次硬膜外阻滯中，穿刺時(shí)一過性異感率為0.67%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或后遺癥的遷延性異感率為0.013%，另有報(bào)道高位硬膜外阻滯時(shí)穿刺異感率為33/763 (4.5%)，而麻醉后診斷有神經(jīng)損傷者13例占1.7%，其中發(fā)生外周神經(jīng)損傷后，部分患者需數(shù)周甚至數(shù)月時(shí)間才能恢復(fù)，輕則感覺異常麻木，重則劇烈疼痛，活動(dòng)受限。其主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，癥狀包括單側(cè)下肢麻木和(或)單側(cè)的小腿、足部、臀部或腰背部一處或多處出現(xiàn)麻木、疼痛、感覺異常、下肢無力等，其中以麻木、疼痛和感覺異常的脊神經(jīng)后根損傷癥狀為多。神經(jīng)的重建與修復(fù)過程比較緩慢。莫忠貴［1］研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)損傷修復(fù)的時(shí)機(jī)在3個(gè)月以內(nèi)的治療效果較好，通過一些藥物可以促進(jìn)功能恢復(fù)，減少患者的痛苦。在本研究中，未治療的C組神經(jīng)功能恢復(fù)最慢，術(shù)后72 h疼痛和麻木評(píng)分都在4～5分。

GM1是包括人類在內(nèi)的哺乳類動(dòng)物細(xì)胞膜的組成成分，主要位于細(xì)胞膜的外層，在神經(jīng)系統(tǒng)中含量尤其豐富，是神經(jīng)細(xì)胞膜的主要成分。GM1是能通過血腦屏障嵌入神經(jīng)細(xì)胞膜的外源性神經(jīng)節(jié)苷脂。其作用機(jī)制是促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的重塑，保護(hù)神經(jīng)在一系列病理生理改變中免受損傷，而且能夠促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)營養(yǎng)因子的反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生。GM1尚能直接嵌入受損神經(jīng)細(xì)胞膜中進(jìn)行修復(fù)，增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子功能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)再生［2］。Avrova等［3］研究發(fā)現(xiàn)，能量代謝障礙引起的興奮性氨基酸受體的活化能導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Ca2+過度增加又可造成膜蛋白酶等物質(zhì)降解，自由基生成增多，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和凋亡。而GM1可以提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BD.NV)和膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)的選擇性神經(jīng)保護(hù)作用，激活細(xì)胞膜上的Na+K+ATPase和Ca2+ATPase，抑制Ca2+內(nèi)流，降低自由基濃度，減少NO的生成，繼而減少神經(jīng)細(xì)胞的死亡。路青林等［4］證實(shí)外源性神經(jīng)節(jié)苷脂既能促進(jìn)神經(jīng)再生，又可介導(dǎo)外源性NGF發(fā)揮生物效應(yīng)。GM1通過恢復(fù)細(xì)胞膜上的Na+、K+、ATP酶的活性，減少細(xì)胞內(nèi)含水量，并減少鈣離子內(nèi)流，防止細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載。Wu等［5］通過建立基因敲除小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，GM1的神經(jīng)保護(hù)作用可能通過細(xì)胞核內(nèi)外鈣離子交換來完成的。同時(shí)GM1也促進(jìn)神經(jīng)芽再生、軸突生長及突觸重新形成，從而促進(jìn)損傷神經(jīng)形態(tài)修復(fù)，恢復(fù)神經(jīng)支配功能。趙勁民等［6］觀察發(fā)現(xiàn)GM1可促進(jìn)異體移植周圍神經(jīng)再生。本研究發(fā)現(xiàn)GM1對(duì)椎管內(nèi)麻醉后外周神經(jīng)損傷的功能恢復(fù)具有較好的促進(jìn)作用，特別對(duì)改善疼痛、感覺異常、麻木等癥狀的療效明顯，術(shù)后72 h癥狀基本消失，而且優(yōu)于甲鈷胺。

綜上所述，GM1能有效地促進(jìn)椎管內(nèi)麻醉引起的外周神經(jīng)損傷的恢復(fù)，優(yōu)于單純使用甲鈷胺，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 莫忠貴.顯微手術(shù)治療外周神經(jīng)損傷78例臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(6):571－572.

［2］ 張引成，王貴和，張政華，等.神經(jīng)節(jié)苷脂GM1介導(dǎo)神經(jīng)生長因子對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元再生的影響［J］.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22(5):459－460.

［3］ Avrova NF，Shestak KI，Zakharova IO，et al.The use of antioxidants to prevent glutamate-induced derangement of calcium ion metabolism in rat cerebral cortex synaptosomes［J］.Neurosci Behav Physiol，2000，30(5):535－41.

［4］ 路青林，劉慶勝，李 志，等.神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)生長因子促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的實(shí)驗(yàn)研究［J］.生物骨科材料與臨床研究，2007，4(2):40－42.

［5］ Wu G，Lu ZH，Wang J，et al.Enhanced susceptibility to kainate induced seizures，neuronal apoptosis，and death in mice lacking gangliotetraose gangliosides:protection with LIGA 20，a membranepermeant analog of GM1［J］.J Neurosci，2005，25(47):11014－22.

［6］ 趙勁民，蘇 偉，楊 志，等.神經(jīng)節(jié)苷脂促進(jìn)異體周圍神經(jīng)再生的實(shí)驗(yàn)觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(4):470－472.