呂浩然 何二興 黃 彥 楊進(jìn)順

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外科，廣州市 510260)

腰椎間隙感染是腰椎間盤術(shù)后一種嚴(yán)重的脊柱疾病及并發(fā)癥，早期常因?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足而發(fā)生延誤診治［1］。近年來(lái)隨著脊柱手術(shù)尤其是經(jīng)皮旋切、溶核術(shù)、椎間盤鏡技術(shù)的開展以及合并糖尿病和免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后感染的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。我科應(yīng)用自主研發(fā)的微創(chuàng)脊柱內(nèi)窺鏡下應(yīng)用的手術(shù)器械聯(lián)合改進(jìn)創(chuàng)新的內(nèi)鏡下手術(shù)方法，對(duì)術(shù)后經(jīng)臨床和手術(shù)病理證實(shí)的12例椎間隙感染患者均行影像學(xué)檢查，以期總結(jié)并提高臨床對(duì)術(shù)后早期椎間隙感染影像特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年10月至2010年11月我科應(yīng)用椎間盤鏡及自主研發(fā)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械治療腰椎間盤退行性疾病發(fā)生術(shù)后椎間隙感染者12例，其中男5例，女7例;年齡23～51歲，平均45.1歲;L4、5椎間盤6例，L5～S1椎間盤5例，L2、3椎間盤1例;均采用椎間盤鏡下半椎板術(shù)式減壓。椎間盤摘除后，應(yīng)用可膨脹椎間融合器進(jìn)行椎體間的融合固定;術(shù)后感染發(fā)病為3～12 d，平均6.2 d。臨床表現(xiàn)為原有腰腿痛癥狀在手術(shù)第1天明顯緩解后，術(shù)后3～12 d再發(fā)生較術(shù)前更為劇烈的疼痛，以腰痛為主，甚至疼痛放射到臀部、髖部及會(huì)陰部，夜間較劇，身體的移動(dòng)、滾動(dòng)可誘發(fā)或加劇疼痛，體溫低熱或高熱;血沉明顯加快，白細(xì)胞及分葉中性粒細(xì)胞均有升高，C反應(yīng)蛋白異常。查體:被動(dòng)強(qiáng)直體位，腰肌緊張，病變部位深壓痛、叩擊痛，鎮(zhèn)痛藥物止痛時(shí)效短暫，緩解癥狀不明顯。術(shù)前查體直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性征再次出現(xiàn)并多有加重，部分病人單側(cè)或雙側(cè)下肢肌力較術(shù)前減退。

1.2 診斷方法 全部病例均攝腰椎正、側(cè)位片，CT成像采用Solnaton CRF全身CT掃描儀，層厚4 mm、層距4 mm，每層間隔掃3～4層。MRI使用美國(guó)Techni-care車載Ⅱ型場(chǎng)強(qiáng)0.6T超導(dǎo)掃描機(jī)和脊柱表面線圖，常規(guī)采用自旋回波(sE)掃描矢狀、橫斷，TWI、T2WI。T1WI(TR 500 ms/TE 28 ms)、T2WI(TR 2000 ms/TE 45～90 ms)。層厚及間距為5 mm，掃描距陣256×256。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備行開放手術(shù)，手術(shù)中均在原手術(shù)椎間隙發(fā)現(xiàn)病灶組織及膿液，手術(shù)清除的病灶組織或膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，2例陰性，3例為陰性葡萄球菌，3例為表皮葡萄球菌，4例為金黃色葡萄球菌。

2 結(jié)果

2.1 X線檢查 早期均未見明顯局限性骨破壞及骨密度增高等異常，3例可見局部腰大肌影略有擴(kuò)大，由于病變累及纖維環(huán)、軟骨板和軟骨下骨，X平片表現(xiàn)為椎間隙輕度狹窄或不窄，骨性關(guān)節(jié)面疏松、模糊不清呈云霧狀，腹腔氣體多，為反射性腸淤脹(見圖1)。

圖1 未見明顯局限性骨破壞及骨密度增高，局部可見腸脹氣

2.2 CT檢查 患者術(shù)后感染早期，感染的椎間隙臨近椎體均有不同程度骨質(zhì)疏松，所有患者相應(yīng)的椎間隙有低密度軟組織陰影(炎性滲出物和殘留的髓核組織)向周邊膨出擠壓椎管內(nèi)硬膜組織與硬膜囊，但是與椎管之間的邊界顯示不清楚，CT值為30～50 HU，腰大肌與椎體之間的脂肪間隙消失。7例患者的感染椎間盤層面見椎間盤密度明顯減低。5例中部分患者的CT掃描，可見病變間隙出現(xiàn)模糊的假性椎間盤突出，有界線不清的軟組織影擠壓硬膜囊(見圖2)。

圖2 炎性滲出物擠壓椎管內(nèi)硬膜組織與硬膜囊，邊界不清

2.3 MRI檢查 12例病變椎間盤鄰近椎體帶狀均勻異常信號(hào)，T1W I呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，橫斷面T加權(quán)清晰地顯示病變相鄰的腰大肌內(nèi)緣的脂肪信號(hào)消失，椎體及椎弓根亦有異常的信號(hào)充填。椎間隙變窄，邊緣模糊粗糙，椎間盤變形，碎裂變小或消失，殘余部分呈略低信號(hào)，正常髓核信號(hào)內(nèi)的裂隙消失(見圖3)。3例出現(xiàn)椎旁膿腫，表現(xiàn)為圍繞椎體呈環(huán)狀軟組織影為稍短的T信號(hào)，其中2例見到小的液化區(qū)，1例膿腫向外成軟組織腫塊，累及右側(cè)腰大肌、椎管及硬膜外間隙;1例蛛網(wǎng)膜炎囊腫形成，硬膜囊充盈缺損，脊髓稍移位，信號(hào)稍高于腦脊液。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描清楚顯示病變椎體、椎間盤及周圍組織結(jié)構(gòu)信號(hào)異常－對(duì)比增強(qiáng)。早期的感染椎間隙未見骨質(zhì)增生硬化及周圍形成骨橋及椎體融合。

圖3 清楚顯示病變椎間盤及滲出壞死組織結(jié)構(gòu)信號(hào)異常

2.4 治療 急性椎間隙感染被確診后應(yīng)立即給予聯(lián)合兩組以上的大劑量敏感抗生素靜脈注射;同時(shí)，盡早行開放手術(shù)，徹底清除病灶組織及膿液，并于感染局部放置混合萬(wàn)古霉素的人工骨顆粒;感染侵犯到已經(jīng)手術(shù)的椎間隙，則應(yīng)拆除椎間融合器，術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合兩組以上大劑量敏感抗生素抗感染治療3周以上。所有患者癥狀均得到控制，疼痛、麻痹等癥狀迅速好轉(zhuǎn)并逐漸消失，患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 椎間隙感染的特點(diǎn) 腰椎間盤突出癥行椎間盤鏡手術(shù)后的椎間隙感染，其病因尚不十分清楚［2］，因微創(chuàng)內(nèi)窺鏡手術(shù)需要的顯示屏、連接線、操作桿等眾多的輔助器械明顯多于常規(guī)的開放手術(shù)，大量的輔助器械消毒容易出現(xiàn)疏漏，故本治療組傾向于微創(chuàng)脊柱手術(shù)多為細(xì)菌性感染，其感染途徑為術(shù)中污染或細(xì)菌經(jīng)血源感染。有動(dòng)物模型研究椎間隙感染的形成原因和病理過(guò)程，發(fā)現(xiàn)致病細(xì)菌侵入椎間隙后大量繁殖可以引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血管增生、肉芽增生、終板破壞、椎間隙狹窄等系列病理改變［3］。由于終板的屏障作用，椎間盤的血運(yùn)差，椎盤退變后喪失屏障作用尤其明顯。所以，感染病變的椎間隙相當(dāng)于一個(gè)生理性死腔，一旦手術(shù)野污染，術(shù)后引流不通暢，或椎間隙未作徹底沖洗，殘留的血腫就成為細(xì)菌最好的培養(yǎng)基［4］。由于椎間隙的獨(dú)特環(huán)境導(dǎo)致椎間隙的感染癥狀常常表現(xiàn)較局限，并且進(jìn)展較慢，所以血象可以不高，患者全身高熱癥狀少見。其臨床特點(diǎn)是起病分急性、亞急性、慢性，本組為急性。術(shù)后一周左右，手術(shù)切口處無(wú)紅腫熱等炎癥表現(xiàn)，但原有的腰腿痛消失后出現(xiàn)明顯劇烈腰痛，椎旁叩擊痛顯著，臥床不能緩解，翻身等活動(dòng)時(shí)誘發(fā)劇烈疼痛，且椎旁肌肉痙攣。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)檢查在椎間隙感染的診斷中起著重要的作用，X線平片、CT、ECT、MRI均有診斷價(jià)值［5］。X線平片早期變化不大，骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹不如MRI、CT清晰，但只要密切結(jié)合病史、體征，定期復(fù)查，追蹤可疑病例，并認(rèn)真仔細(xì)閱讀X線片與其他檢查手段，綜合分析，完全可以在Ⅰ期做出正確診斷，進(jìn)行及時(shí)有效的治療。有報(bào)道斷層X片早期診斷率好于普通X片，平片上能顯示骨質(zhì)疏松、椎間隙狹窄、終板破壞等改變，但這些改變一般在4～6周才能清楚地顯現(xiàn)出來(lái)，發(fā)病3個(gè)月左右出現(xiàn)椎間隙變窄，相鄰椎體骨破壞、增生及形成骨唇，而骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)融合則要在6個(gè)月至2年后方能出現(xiàn)。

CT掃描在顯示骨小梁改變和骨破壞方面比X線平片早，CT平掃可證實(shí)椎體骨質(zhì)破壞，椎體前方不規(guī)則形低密度病灶，與腰大肌界限不清;增強(qiáng)掃描后，可見病灶周邊出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化則診斷更明確。CT掃描診斷本病的靈敏度、準(zhǔn)確率和特異性盡管不如MRI高，但顯示病灶及其周圍組織解剖關(guān)系比較清楚，并可彌補(bǔ)X線平片對(duì)軟組織分辨率低的缺陷，通過(guò)測(cè)定CT值可判斷突向椎管內(nèi)的物質(zhì)是椎間盤組織還是感染物質(zhì)。但CT的單平面(橫斷面)、單因素(組織密度)成像能力難以顯示椎間盤及椎體的化膿性感染及炎性滲出的病理特征，很難將肉芽組織、纖維變性組織與炎性組織相區(qū)分。

MRI具有組織分辨力高及多方位成像的優(yōu)點(diǎn)［6］，對(duì)病變組織形態(tài)學(xué)及生化環(huán)境的改變極為敏感，它不僅能全面顯示椎間隙感染病理改變的特征，還能觀察到椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的形態(tài)和信號(hào)改變，如硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎等。MRI可比X線平片和CT提早兩周敏感地顯示出椎間盤、椎體及椎旁軟組織的信號(hào)異常，尤其是感染椎間盤相鄰上下椎體的長(zhǎng)T1信號(hào)改變，特別有利于發(fā)現(xiàn)病變，可作出椎間隙感染的早期診斷，為治療與預(yù)后判斷提供依據(jù)。MRI對(duì)于椎間隙感染的診斷具有高度的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性，尤其在早期診斷中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，應(yīng)作為診斷腰椎間隙感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。早期在X平片沒有任何改變之前，MRI可清楚顯示間隙及椎體被炎癥浸潤(rùn)改變。同時(shí)，局部膿液的位置及范圍清楚可見，可為手術(shù)探查的入路及范圍提供寶貴的指引。

［1］ 陸禹嚴(yán)，黃德征，李 春.腰椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥187例報(bào)告［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(2):151－152.

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