張楚華, 鄭 煜, 辜春絨

(汕頭大學(xué)/香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心, 廣東 汕頭 515041)

弱視是兒童發(fā)育過程中最常見的視力障礙,其患病率約 2%～4%。由于弱視與視覺發(fā)育有關(guān),早期發(fā)現(xiàn)早期治療是治愈的關(guān)鍵。9歲以上超過視覺敏感期的患者被視為基本無望,這給許多年長的患者留下了永久的遺憾。如何有效的治療及護(hù)理弱視兒童一直是眼科研究的熱點及重點。近年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以直接參與視覺系統(tǒng)的發(fā)育,延長視覺系統(tǒng)發(fā)育的敏感期。國外有研究認(rèn)為[1]弱視患者的治療及視力改善的速度、治療效果與依從性有關(guān),國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[2]弱視兒童存在明顯的心理行為問題,表現(xiàn)為交往不良、社交退縮、性格孤僻、缺乏自信。本研究對予以小劑量左旋多巴口服聯(lián)合常規(guī)弱視治療同時,由護(hù)理人員對患兒及家屬進(jìn)行護(hù)理干預(yù),促進(jìn)患兒按療程服藥服藥、心理行為問題得到護(hù)理人員的開導(dǎo),增強自信心,改善治療的依從性,達(dá)到縮短療程,提高治愈率的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇 2010年 1月至 5月在本眼科中心低視力門診就診弱視患兒 104例(144眼),隨機分組：護(hù)理干預(yù)組 58例(82眼),男 26例,女 32例,年齡6-10歲,對照組 46例 (62眼),男 22例,女 24例,年齡 6-10歲,兩組患兒的性別、年齡無明顯差異,具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 弱視檢查：常規(guī)檢查患兒近視力、遠(yuǎn)視力,眼球運動、眼位、外眼,用 1%阿托品眼用凝膠,3次 /d,使用3 d后驗光檢影,3周后復(fù)驗配鏡。

1.2.2 診斷：按全國兒童斜視弱視防治學(xué)組 1996年制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。程度：矯正視力 輕度為 0.8-0.6,中度為 0.5-0.2,重度為≤0.1

1.2.3 對照組采用小劑量左旋多巴口服聯(lián)合常規(guī)弱視治療法：①戴矯正眼鏡,②傳統(tǒng)遮蓋健眼加精細(xì)作業(yè),③弱視治療儀訓(xùn)練,④飯后口服左旋多巴片(商品名為思利巴,浙江艾康禮德制藥有限公司生產(chǎn)),每次劑量為 1.5mg/kg體重,每日 2次。

1.2.4 護(hù)理干預(yù)組在采用小劑量左旋多巴口服聯(lián)合常規(guī)弱視治療法的基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.4.1 加強健康知識宣教,加強家長對弱視的認(rèn)識,向家長講解兒童弱視的危害,弱視兒童早發(fā)現(xiàn)、早治療的重要性及迫切性,常規(guī)治療的具體方法及堅持治療的必要性,復(fù)診的時間和意義,家庭管理,相關(guān)的心理知識,飲食問題、用眼衛(wèi)生等。

1.2.4.2 應(yīng)用左旋多巴口服的觀察,如服藥劑量、頻次準(zhǔn)確性及足夠療程,服藥過程不良反應(yīng)的觀察與處理。

1.2.4.3 在門診建立弱視治療室,配備相應(yīng)的弱視治療儀、護(hù)理宣教設(shè)備,觀察分析每位患兒的心理特征和個性特點,耐心指導(dǎo)和督促患兒認(rèn)真完成每一項治療：如遮蓋法指導(dǎo)、精細(xì)用目指導(dǎo)、視覺刺激性訓(xùn)練指導(dǎo)等。

1.2.4.4 提高患兒和家長對治療的依從性：患兒能否按照醫(yī)囑進(jìn)行治療,即依從性的優(yōu)劣是決定療程長短,甚至是決定治療有效率的因素,通過護(hù)理干預(yù)使家長對弱視治療有足夠的認(rèn)識,正確引導(dǎo)和督促患兒每天堅持弱視治療的家庭訓(xùn)練。

1.2.4.5 運用賞識教育的方法,治療第三到第四周,有部分患兒視力開始上升,護(hù)理干預(yù)者及家長要及時鼓勵,使視力已上升的患兒繼續(xù)努力,視力未上升患兒看到希望,對視力上升緩慢的患兒要耐心解釋,舉例子說明后來者也能居上,保護(hù)好孩子的自信心。

1.3 療效評價：矯正視力：基本痊愈為≥0.9,進(jìn)步為視力提高≥2行,無效為視力提高僅 1行、不變或退步。有效為進(jìn)步與基本痊愈之和,依從性好壞的評定標(biāo)準(zhǔn)由跟診護(hù)士詢問家長后評定,自愿參加治療、平時戴鏡遮蓋時不偷看,不隨意摘鏡,在家自覺進(jìn)行精細(xì)弱視治療為依從性良好;經(jīng)家長督促,不能自覺參加治療,平時戴鏡遮蓋時偷看,隨意摘鏡,在家不能自覺進(jìn)行精細(xì)弱視治療為依從性差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：計算資料采用 X2檢驗,以 P＜ 0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 三個月后兩組患兒依從性比較：治療三個月后,護(hù)理干預(yù)組依從性良好為 79.3%,明顯高于對照組的43.5%,見表 1。

2.2 六個月后兩組患兒治療效果比較護(hù)理干預(yù)組治療的視力進(jìn)步率 63.4%高于對照組(61.3%),但差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性(X2=6.433,P=0.387),護(hù)理干預(yù)組的有效率及基本痊愈率均高于對照組,差異有顯著性意義(P均＜ 0.05)。

表 1 三個月后兩組依從性比較 n(%)

表 2 六個月后兩組療效比較 n(%)

3 討 論

兒童弱視只要從幼兒抓起,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷為弱視后,進(jìn)行綜合治療,輔以早期護(hù)理干預(yù),終會取得滿意效果。

3.1 弱視是兒童發(fā)育期的常見病,弱視的治療效果直接影響生理發(fā)育和生活質(zhì)量。徐長鶯等[4]對心理干預(yù)在弱視治療的研究結(jié)果表明,在相同的治療時間內(nèi),干預(yù)組視力提高明顯高于對照組,兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義,許多研究已證實兒童視功能發(fā)育過程中存在敏感期和關(guān)鍵期[5]。3歲是兒童視功能發(fā)育的關(guān)鍵期,8歲前屬敏感期,由此可見,遵循兒童心理發(fā)展規(guī)律,采取積極的護(hù)理干預(yù),能促使弱視患兒積極、主動配合治療,從而提高治愈率。

3.2 左旋多巴是一個在臨床早已有應(yīng)用的藥物,因而其藥物在人體的安全性等已得到證實。據(jù)報道,視網(wǎng)膜中央有多巴胺能神經(jīng),從外界給于多巴可以增加神經(jīng)元中的遞質(zhì)儲存。改善人體視覺對比敏感度,減少固視暗點及提高視力。本研究在臨床上以小劑量輔助弱視治療,可最大程度減小藥物副反應(yīng),提高依從性,延長有效弱視治療年齡,更為難治性及年長患兒帶來康復(fù)的希望。

3.3 依從性是指弱視患兒在指患者在遮蓋療法、左旋多巴給藥中對治療方案完成的情況。大量的臨床實踐和回顧性研究指出[6]依從性好的患者最后的治療效果明顯優(yōu)于依從性差的,而且依從性好的患者所需的療程也較短。在本研究中,對依從性的評價,護(hù)理干預(yù)組的依從性明顯優(yōu)于對照組,而好的依從性又可以提高弱視的治療效果,使患兒跟隨治療方案進(jìn)入良性循環(huán)。

3.4 本文研究結(jié)果弱視患兒在經(jīng)過六個月護(hù)理干預(yù)、治療后有效率為 92.7%,29.3%達(dá)到基本痊愈,明顯高于對照組,提示予以小劑量左旋多巴口服聯(lián)合常規(guī)弱視治療同時,由護(hù)理人員對患兒及家屬進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可以提高弱視治療的療效,

3.5 弱視的治療貴在堅持,在有效的治療時期內(nèi),堅持治療的時間越長,視力提高及療效鞏固就越好,因此,需要醫(yī)院和家庭的密切配合。實施護(hù)理干預(yù)時降其危害性及治療的意義、注意事項告訴家長,使其積極配合,督促患兒訓(xùn)練。在進(jìn)行到視力提高至正常時,不能立即停止治療,而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減輕弱視治療刺激量及左旋多巴藥量,維持治療一段時間以鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。全國弱視斜視學(xué)組規(guī)定經(jīng)過三年的隨訪[3],視力保持正常者稱痊愈。因此,弱視兒童的護(hù)理干預(yù)也應(yīng)持之以恒,貫穿于其治療后隨訪過程中。

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