吳賽芬, 趙翠蘭

(廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院普外科, 廣東 江門 529100)

近年來,PTCD在技術(shù)上和器械上都有很大改善和發(fā)展。它已成為當(dāng)前膽道姑息治療的一種常用方法,可以減壓、減黃,緩解癥狀,改善全身情況,進(jìn)行擇期手術(shù),增加手術(shù)安全性,減少并發(fā)癥,降低死亡率。插管成功僅是引流的開端,要保持長(zhǎng)期引流,導(dǎo)管護(hù)理十分重要。若引流管脫落不僅使引流失敗,更危險(xiǎn)的是發(fā)生膽汁性腹膜炎。筆者從病人的安全舒適出發(fā),更新了引流管的接駁方法,使病人舒適度大大增加?，F(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象：于我院 2009年 6月至 2010年 11月確診的膽管癌病人中選取 70例,納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上需引流膽汁并已 PTCD置管;②無嚴(yán)重心肺功能不全;③無嚴(yán)重凝血功能不全;④無其他禁忌癥。選取病例中男性 24例,女性 46例,平均年齡 57.4歲,根據(jù)性別、年齡及疾病分期隨機(jī)分成兩組,分別接受兩種處理,每組 35例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法：對(duì)照組按一般常規(guī)方法用玻璃接頭連接 PTCD管,再用膠布固定,然后再接引流袋。而實(shí)驗(yàn)組,我們將止血帶剪成 7cm長(zhǎng)一段進(jìn)行滅菌消毒,再將其與 PTCD管接駁,然后接引流袋,并將引流管盤成S型用3M透明薄膜固定于腹部。引流兩周后,對(duì)兩組病人進(jìn)行舒適度評(píng)分以及并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)。

1.3 舒適度評(píng)價(jià)方法

1.3.1 疼痛評(píng)估：采用 1980年 WHO推薦的主訴分級(jí)法(CVRS)[1]：0度為無痛;Ⅰ度為輕度疼痛,但可耐受,不影響睡眠,并可正常生活;Ⅱ度為中度疼痛,較為明顯,睡眠受干擾,需要一般性止痛,鎮(zhèn)靜和安眠藥物;Ⅲ度為重度,疼痛劇烈難以忍受,常伴有植物神經(jīng)功能紊亂,睡眠受到嚴(yán)重干擾,需要麻醉性藥物。0-Ⅲ度評(píng)分分別為 0-3分,得分越高疼痛越劇烈。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)[2]。該問卷由 19個(gè)自評(píng)和 5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目組成,并構(gòu)成 7項(xiàng)評(píng)分：睡眠質(zhì)量,入睡時(shí)間,睡眠時(shí)間,睡眠效率,睡眠障礙,催眠藥物和日間功能。每個(gè)成分按 0-3分計(jì)算,累積評(píng)分為 PSQI總分。其范圍在 0-21分,PSQI總分 ＞8,代表存在睡眠紊亂,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估：采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)[3]。SF-36量表由 8個(gè)緯度 36個(gè)條目,包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等方面,計(jì)算其加權(quán)平均分,得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3.4 焦慮評(píng)分：采用漢密爾頓焦慮量表[4],包括 14個(gè)項(xiàng)目,所有項(xiàng)目采用 0-4分的 5級(jí)評(píng)分法,得分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。

1.3.5 引流管并發(fā)癥：包括術(shù)后出血,術(shù)后感染,引流不暢,引流管脫出等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料使用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料使用率表示,兩組均數(shù)比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用秩和 t檢驗(yàn),設(shè)定 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前分別對(duì)兩組病人行疼痛、睡眠、生活質(zhì)量以及焦慮評(píng)分,兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療后兩組病人舒適度比較。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病人在睡眠、生活質(zhì)量以及焦慮等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在疼痛評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1。

表 1 治療后兩組病人舒適度比較

2.3 兩組病人并發(fā)癥比較。兩組病人在術(shù)后感染、引流不暢以及術(shù)后出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在脫管一項(xiàng)比較上,對(duì)照組發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表 2。

表 2 兩組病人并發(fā)癥比較

3 討 論

PTCD是目前用于晚期膽道惡性腫瘤的一種常用的治療方法。可以減壓、減黃,緩解癥狀,改善全身情況,爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行擇期手術(shù)。按一般常規(guī)方法用玻璃接頭連接 PTCD管,用膠布固定,然后再接引流袋。然而在實(shí)際工作中,我們發(fā)現(xiàn)較多病人反映有不舒適感。經(jīng)我們仔細(xì)觀察分析,發(fā)現(xiàn)其主要原因包括以下幾點(diǎn)：①玻璃接頭為硬質(zhì),不可隨意屈曲、延伸或變形,連接引流袋后,病人普遍反映有緊繃感,活動(dòng)以及改變體位時(shí)容易牽扯引流管,導(dǎo)致疼痛;②玻璃接頭其接觸面普遍經(jīng)過拋光處理,摩擦系數(shù)較小,病人活動(dòng)容易出現(xiàn)脫管;③玻璃接頭屬硬質(zhì)異物,病人臥位轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)壓在接頭上,造成不適感;④玻璃材質(zhì)易碎,不可經(jīng)受重壓,壓力或碰撞容易使其破裂。

與之對(duì)應(yīng),在我們的調(diào)查中,總結(jié)病人主訴的不適感主要包括：①引流管牽扯引起的疼痛;②異物感引起睡眠時(shí)體位固定,睡眠質(zhì)量下降;③引流管緊繃感導(dǎo)致的活動(dòng)范圍減少,自理能力下降以及睡眠質(zhì)量下降;④擔(dān)心引流管脫出或接頭破裂導(dǎo)致主動(dòng)活動(dòng)意愿下降;⑤上述各種不適感所導(dǎo)致的焦慮以及抑郁情緒。從病人的舒適度評(píng)估中,我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的疼痛評(píng)分差異并無顯著性,而睡眠評(píng)分、生活質(zhì)量以及焦慮評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明,玻璃接頭所造成的不舒適主要在影響睡眠,影響生活質(zhì)量以及影響病人情緒上,而對(duì)于疼痛本身并無減緩作用。

針對(duì)其以上不足,我們改為將止血帶剪成 7cm長(zhǎng)一段進(jìn)行滅菌消毒,再將其與 PTCD管接駁,然后接引流袋,并將引流管盤成 S型用 3M透明薄膜固定于腹部,增加其牢固性。因?yàn)橄鹉z具有良好的耐油性、耐磨性,拉伸強(qiáng)度、撕裂強(qiáng)度和耐老化性能較好,利用止血帶接駁使其引流管柔軟性,體外可固定長(zhǎng)度增加,實(shí)驗(yàn)組病人主訴緊繃感減少。同時(shí)橡膠摩擦系數(shù)大,有優(yōu)良的粘結(jié)性能,能與 PTCD管緊密接在一起,不易滑脫。表 2的數(shù)據(jù)體現(xiàn)出橡膠管連接的脫管率明顯下降。此外,橡膠管柔軟,韌性強(qiáng),既無異物感的不適,又不易破裂。從表 1的數(shù)據(jù)可看出,實(shí)驗(yàn)組的病人生活質(zhì)量,睡眠質(zhì)量高于對(duì)照組,而焦慮評(píng)分則較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,使用橡膠管改良 PTCD引流接管可提高病人安全舒適度,能改善病人生活質(zhì)量,且取材方便,價(jià)格便宜,護(hù)士操作簡(jiǎn)便,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.183-185.

[2] 劉賢臣,唐茂芹.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度和效度研究[J].中華精神科雜志,1996,29(2)：103-107

[3] Orley J,KuykenW.Quality of lifeassessment：international perspectives[M].Berlin：Springer Netherlands,1994.83-85.

[4] 汪向東,王希林,馬宏,主編.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社,1999.131-133.