潘建華, 陳 健

(廣東省東莞市萬(wàn)江醫(yī)院, 廣東 東莞 523050)

顱腦外傷的病人病情兇險(xiǎn),病情變化快,損傷后會(huì)喪失意識(shí)、呼吸抑制、腦脊液漏、分泌物誤吸等狀況,同時(shí)常伴有吸入性肺炎等其他臟器的損傷,危及病人的生命[1],部分幸存者也常伴隨不同程度生活能力的缺失,導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。氣管插管是對(duì)呼吸困難病人建立有效通氣最有效的方法,也是危重病人搶救成功的關(guān)鍵,提高中重度顱腦損傷的預(yù)后。我院自2006年 6月至 2009年 6月間收治了 68例中重度顱腦損傷患者,通過對(duì)其臨床資料的回顧分析,探討早期氣管插管對(duì)中重度顱腦損傷患者預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：68例中重度顱腦損傷均經(jīng)頭部 CT或MRI及其他實(shí)驗(yàn)室檢查確診,所有患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)均呈現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙,排除伴隨胸腔損傷、腹腔或臟器損傷、合并呼吸功能衰竭、肝腎功能異常、糖尿病以及低血壓患者。68例中男 41例,女 27例,年齡 7-67歲,平均 36.5歲;格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3-9分,平均 6分,其中 3-4分 41例,5-6分 24例,7分 3例。因車禍致傷 31例,墜落致傷 18例,跌倒致傷 8例,其他 11例;病發(fā)部位腦挫裂傷 34例,硬膜下血腫10例,硬膜外血腫 9例,顱內(nèi)血腫 12例,其他 3例。全部患者均有自主呼吸,但呼吸頻率和節(jié)律明顯改變。血氧飽和度(SPO2)顯示不清或均≤75%。依據(jù)患者是否進(jìn)行了早期氣管插管將全部對(duì)象分為早期氣管插管組組和常規(guī)氣管插管組。早期組 34例,常規(guī)組 34例,兩組患者性別、年齡分布、GCS評(píng)分、病變位置、搶救開始時(shí)間、疾病治療方法均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(詳見附表 1)。

1.2 方法：68例患者均予以降顱壓、止血、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境平衡等處理,避免顱內(nèi)壓過高、腦水腫、繼發(fā)感染和體內(nèi)壞境紊亂,符合開顱止血、清除血腫、減壓等指征者予以手術(shù)治療。早期組：于傷后 20 min內(nèi)患者出現(xiàn)以下任一臨床癥狀時(shí)立即經(jīng)口行氣管插管：①意識(shí)障礙伴有昏迷;②口鼻出血和分泌物增多;③呼吸困難、惡心、嘔吐;④腦脊液漏。常規(guī)組：治療過程中當(dāng)患者出現(xiàn)以下臨床癥狀時(shí)行氣管插管：呼吸節(jié)律反常、呼吸急促,頻率高于 30次 /min或 ＜10次 /min、窒息、吸氧后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于 60mm Hg。兩組插管成功后導(dǎo)管口應(yīng)有溫?zé)釟饬骱舫?聽診法擠壓貯氣囊予以確認(rèn)。分別記錄比較兩組患者的反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸。所有患者插管成功后手捏皮球予以人工輔助呼吸。發(fā)病 24h及 72h復(fù)查床旁胸部平片,判定有無(wú)肺部感染。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)：按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)判定患者傷后 6個(gè)月的生存質(zhì)量,滿分 5分,最低分 1分。分為五個(gè)等級(jí)：死亡計(jì) 1分,植物生存狀態(tài)計(jì) 2分,嚴(yán)重殘疾計(jì) 3分,中度殘疾計(jì) 4分,恢復(fù)良好計(jì) 5分。預(yù)后良好指 GOS預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中恢復(fù)良好,中度殘疾、重度殘疾、植物生存狀態(tài)和死亡均視為預(yù)后不良[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組患者年齡、發(fā)病時(shí)間、GCS評(píng)分,死亡率及預(yù)后采用 t檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較：兩組患者在年齡、男女比例、GCS評(píng)分、病變位置方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。詳細(xì)結(jié)果見表 1。

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較：兩組患者 6個(gè)月的預(yù)后比較見表 2。由表 2可看出,早期組患者恢復(fù)良好率明顯高于常規(guī)組,病死率明顯低于常規(guī)組,比較結(jié)果有顯著性差異(P＜0.05)。

表 1 兩組患者一般情況比較 n(%)

表 2 兩組患者預(yù)后比較 n(%)

3 討 論

顱腦損傷伴意識(shí)障礙患者,由于口腔分泌物、嘔吐物、外傷出血、腦脊液漏、嘔吐物等可造成誤吸、呼吸不暢等通氣功能障礙,導(dǎo)致腦組織低氧,產(chǎn)生低氧血癥,加重腦細(xì)胞水腫,顱內(nèi)壓增高,加劇腦疝形成;低氧血癥造成組織低氧,乳酸堆積,產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)釋放,進(jìn)一步加重組織損傷,使病情惡化[4]。對(duì)病人預(yù)后有直接影響,常導(dǎo)致患者早期死亡,并對(duì)腦外傷預(yù)后有明顯影響,幸存者通常會(huì)遺留不同程度殘疾,導(dǎo)致生活自理能力差[5]。中重度顱腦損傷高死亡率、高致殘率的原因在于大腦在受到較嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)極易導(dǎo)致重度缺氧。腦對(duì)缺氧的敏感性很強(qiáng),能耐受的缺氧時(shí)間僅在 5 min之內(nèi),超限則會(huì)引起大腦不可逆死亡,所以充分的供氧對(duì)避免腦組織死亡具有非常重要的意義[6]。因此,顱腦損傷治療應(yīng)該在入院前就開始,包括預(yù)防缺氧、高碳酸血癥所引起的繼發(fā)性損害。

氣管插管是建立人工通氣最有效的方法,早期氣管插管是救治中重度顱腦損傷患者的重要措施,方法操作簡(jiǎn)便、效果可靠且迅速有效,它不僅改善低氧和二氧化碳潴留狀態(tài),改善腦缺氧狀況、避免高碳酸血癥加劇腦水腫,明顯降低顱內(nèi)壓,還能更好地保護(hù)機(jī)體重要臟器的功能,避免多臟器綜合征的產(chǎn)生,減低并發(fā)癥的發(fā)生率,從而最終降低中重度顱腦損傷患者殘死率[7]。另外氣管插管能防止誤吸,控制通氣,為患者提供及時(shí)有效的氣管插管,將影響患者的預(yù)后。我們認(rèn)為：GCS≤6分為氣管插管指征,≤5分為必須插管指征。本研究結(jié)果表明早期氣管插管可以改善低血氧癥和過高顱內(nèi)壓,提高患者預(yù)后良好率。研究結(jié)果顯示早期氣管插管組與常規(guī)氣管插管組比較,早期氣管插管組恢復(fù)良好率明顯高于常規(guī)氣管插管組,具有較好的預(yù)后;早期氣管插管組嚴(yán)重殘疾和植物生存狀態(tài)患者比例顯著低于常規(guī)氣管插管組;早期氣管插管組較常規(guī)組具有更低的死亡率。

中重度顱腦損傷患者早期氣管插管的指征與常規(guī)氣管插管組存在明顯不同。常規(guī)插管以中重度顱腦損傷患者呼吸衰竭作為氣管插管的指征,而早期氣管插管的插管時(shí)間發(fā)生在損傷后 20min內(nèi),當(dāng)呼吸頻率高于 30次 /min或低于 10次 /min、呼吸節(jié)律異常、低氧血癥、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于 60mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于 50mmHg、合并多臟器綜合性功能障礙為早期氣管插管的絕對(duì)指征[8]。另外,當(dāng)出現(xiàn)以下任一臨床表現(xiàn)時(shí)也應(yīng)立即采取氣管插管：面罩給氧后動(dòng)脈血氧分壓得不到改善,血氧飽和度(SpO2)持續(xù)低于 95%;昏迷和意識(shí)喪失時(shí)患者極易誤吸胃內(nèi)容物而阻塞氣管,伴隨昏迷和意識(shí)障礙時(shí)要及時(shí)在顱腦損傷發(fā)生后行早期氣管插管;口鼻大出血或分泌物增多時(shí)立即行氣管插管。對(duì)中重度顱腦損傷患者的治療是一個(gè)綜合性問題[9]。早期氣管插管可以保持氣道暢通,改善機(jī)體缺氧環(huán)境,保證腦部足夠的供氧量同時(shí)提高其他組織器官的供氧量,降低殘死率和并發(fā)癥發(fā)生率,明顯改善患者預(yù)后。但早期氣管插管的同時(shí)還需配合利尿劑降壓、滲透劑脫水、血管擴(kuò)張藥改善腦血管容量、抗生素抗感染、糖皮質(zhì)激素緩解腦水腫、藥物或手術(shù)降顱內(nèi)壓等諸多治療環(huán)節(jié),各環(huán)節(jié)相互補(bǔ)充,相互促進(jìn),缺一不可[10]。

總之,顱腦損傷患者預(yù)后與患者年齡、損傷部位和性質(zhì)、傷情嚴(yán)重程度及開始治療的時(shí)間有關(guān),實(shí)施搶救性氣管插管,可大大提高腦外傷患者在院間診治和轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全性,并可為盡早手術(shù)救治贏得時(shí)機(jī)。

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