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        普外科手術(shù)中應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染的探討

        2011-03-06 10:32:20陳榮海馬桂桃
        河北醫(yī)學(xué) 2011年4期
        關(guān)鍵詞:普外科青霉素感染率

        陳榮海, 馬桂桃

        (廣東省高州市石鼓醫(yī)院外科, 廣東 高州 525252)

        圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇、應(yīng)用時(shí)機(jī)及應(yīng)用時(shí)間關(guān)系到手術(shù)預(yù)防用藥的有效性、耐藥菌株的產(chǎn)生、患者的生命安全及經(jīng)濟(jì)利益[1]。本文通過觀察普外科手術(shù)在不同時(shí)間、以不同方式、使用不同抗生素后切口感染情況,探討合理的預(yù)防性應(yīng)用抗生素方案。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象:隨機(jī)選擇我院 2008年 3月至 2010年10月普外科手術(shù)患者 360例(男性 200例,女性 160例),年齡 22-82歲,中位年齡 46.9歲;排除心、肺、肝、腎病及糖尿病患者:術(shù)前體溫≤37℃,無藥物過敏史,術(shù)前 3d內(nèi)未接受過抗生素治療。其中,闌尾炎 50例、腹股溝疝 62例、膽道結(jié)石及感染 108例、消化道惡性腫瘤 40例、胃十二指腸潰瘍及穿孔 42例、腹部外傷58例。按手術(shù)切口分類:清潔切口(Ⅰ類)136例,清潔 -污染切口(Ⅱ類)184例,污染切口(Ⅲ類)40例。

        1.2 抗生素的選擇和使用方法:按患者病情隨機(jī)選用慶大霉素、氨芐青霉素、頭孢唑琳鈉、頭孢哌酮和硝基咪唑。按使用時(shí)間分為術(shù)前、術(shù)后使用(即術(shù)前 1-2d使用抗生素,2次/d,術(shù)中不用,術(shù)后繼續(xù)用 3-5d,1次/d;為 90例患者);術(shù)中使用(僅在手術(shù)開始前 0.5-1h即麻醉誘導(dǎo)期用,若手術(shù)時(shí)間超過 3h再給第二組,此后不再給予抗生素,為 90例患者)。所有抗生素均用 100mL生理鹽水稀釋后快速靜脈滴注。

        1.3 觀測指標(biāo):①切口感染:按衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),凡切口局部紅、腫、熱、痛,筋膜組織以上有膿性滲出物,或拆線后局部有膿液滲出,無論有無細(xì)菌學(xué)證據(jù),均屬切口感染;②住院天數(shù):術(shù)后住院天數(shù)和平均住院天數(shù)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采取 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料表示為均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s),采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)。

        2 結(jié) 果

        2.1 患者切口感染發(fā)生情況及住院時(shí)間比較:本組360例患者中有 8例發(fā)生切口感染,總感染率為 2.22%。其中Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口感染分別為 0例(0.0%)、3例 (1.63%,3/184)和 5例 (12.5%,5/40);Ⅱ類和Ⅲ類切口患者的平均住院時(shí)間明顯長于Ⅰ類切口患者(P<0.001),見表 1。

        2.2 切口感染與抗生素使用時(shí)間、方式的關(guān)系:術(shù)中使用抗生素患者發(fā)生切口感染率為 1.11%(1/90),而術(shù)前術(shù)后使用患者則為 7.78%(7/90),兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);二、三聯(lián)用藥患者切口感染發(fā)生率(7.78%,7/90)明顯高于單藥使用者(1.11%,2/90),P<0.01。

        表 1 患者切口感染發(fā)生情況及住院時(shí)間比較 n(%)

        2.3 抗生素的選擇:8例切口感染患者做膿液細(xì)菌培養(yǎng),以大腸桿菌感染最多見(5例),其次為腸球菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等。5例大腸桿菌感染中,藥敏試驗(yàn)提示 3例對慶大霉素、氨芐青霉素、頭孢唑琳鈉耐藥。用頭孢哌酮和氨芐青霉素治療的 1例綠膿桿菌感染,藥敏試驗(yàn)提示菌株對青霉素耐藥,對頭孢哌酮、環(huán)丙沙星敏感。1例腸球菌感染分別用慶大霉素、氨芐青霉素和頭孢唑琳鈉,藥敏試驗(yàn)提示菌株對青霉素和頭孢唑琳鈉耐藥,對慶大霉素敏感。1例金黃色葡萄球菌感染,藥敏試驗(yàn)提示對頭孢菌素耐藥,對青霉素敏感。

        3 討 論

        引起外科切口感染的因素很多,對于Ⅰ類手術(shù)切口而言一般不主張使用抗生素,但如果創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長、或一旦感染后果嚴(yán)重者可考慮使用;Ⅱ類切口是預(yù)防感染的重點(diǎn),Ⅲ類切口則必須使用[2]。而普外科手術(shù)中腹部、污穢、感染性手術(shù)較多,為Ⅱ、Ⅲ類手術(shù),術(shù)后感染率較高,術(shù)后發(fā)生感染的可能性超過 5%,因此普外科預(yù)防性抗生素應(yīng)用十分重要。本組患者中Ⅰ類切口的感染率為 0%,而Ⅱ類、Ⅲ類切口的感染率高達(dá) 1.63%和 12.5%,再次證明了這一觀點(diǎn)。

        普外科應(yīng)合理把握用藥時(shí)間:抗生素應(yīng)用的時(shí)機(jī)和方法決定著預(yù)防感染的效果,要保證手術(shù)部位有足夠的血藥濃度,首先是用藥時(shí)間的選擇,手術(shù)野的污染發(fā)生在手術(shù)開始皮膚切開以后,切口及腹腔均有可能受外源性和內(nèi)源性細(xì)菌污染,手術(shù)一旦結(jié)束,消化道閉合,皮膚縫合后污染也即停止,因此切口被細(xì)菌感染的危險(xiǎn)期在于手術(shù)切口切開至縫合關(guān)閉的這段時(shí)間,抗生素只有應(yīng)用在感染危險(xiǎn)因素起作用之前才能發(fā)揮預(yù)防效應(yīng),所以抗生素的給藥時(shí)機(jī),應(yīng)使給藥后藥物的峰值濃度與細(xì)菌對組織的攻擊時(shí)間相一致,即在切口切開與腸道開放時(shí),血液和組織中有足夠高濃度的抗生素,并使手術(shù)全過程中持續(xù)保持有效濃度,這種僅限于保護(hù)手術(shù)過程的方法,是預(yù)防性使用抗生素最新最顯著的進(jìn)展之一[3,4]。我們認(rèn)為,給藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)前 0.5-1h。本文觀察 90例患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)開始快速靜滴抗生素,到手術(shù)切皮時(shí)正好是 0.5-1h,此時(shí)血液和組織中抗生素濃度達(dá)到最高峰。本文結(jié)果顯示:術(shù)中使用抗生素的患者發(fā)生切口感染率僅為 1.11%,而術(shù)前術(shù)后使用者則為 7.78%(P<0.01)。許多外科醫(yī)生往往依賴在整個(gè)圍手術(shù)期大劑量應(yīng)用抗生素以增加手術(shù)安全性,但結(jié)果顯示臨床感染發(fā)生率并未因此而減少。

        嚴(yán)格掌握用藥指征:合理選用抗生素。本文結(jié)果顯示:二、三聯(lián)用藥患者切口感染發(fā)生率(7.78%)明顯高于單藥使用者(1.11%)(P<0.01)。我們認(rèn)為小劑量稀釋抗生素后靜滴為宜。本文結(jié)果也顯示:8例切口感染中,發(fā)生在腸道(包括闌尾)手術(shù)者 5例(占62.5%),這可能與腸道(尤其結(jié)腸、直腸)內(nèi)細(xì)菌量大、菌種多、易造成切口污染有關(guān)。從 8例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果看,5例感染菌為大腸桿菌。除了重視抗生素的使用時(shí)間外,選擇抗生素的種類也甚為重要。理論上抗生素種類的選擇應(yīng)以細(xì)菌檢測為標(biāo)準(zhǔn),但臨床實(shí)踐中細(xì)菌檢測存在時(shí)效性差、檢出率偏低等缺陷,普外科切口感染致病菌以革蘭陰性菌為主,大腸埃希菌占首位,其次為腸球菌,金黃色葡萄球菌居第三位。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素,對革蘭陰性桿菌的抗菌活性強(qiáng),其代謝產(chǎn)物亦有一定的抗菌活性,預(yù)防切口感染效果較好。圍手術(shù)期抗生素選擇應(yīng)從微生物、藥理學(xué)等綜合考慮,選用抗菌譜廣,足以覆蓋感染危險(xiǎn)期,對多數(shù)革蘭陰性、陽性菌均有良好滅菌作用、毒性低的抗生素[5]。

        總之,在普外手術(shù)中,臨床需要完善術(shù)前準(zhǔn)備,增強(qiáng)患者免疫力,縮短住院時(shí)間,手術(shù)操作輕柔、減少組織損傷與壞死,降低手術(shù)野污染,縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)室的潔凈度,同時(shí)嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征,做到合理使用抗生素。

        [1] 閆玉成.外科圍手術(shù)期 246份病歷抗菌藥物應(yīng)用情況分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(24):179-181.

        [2] 劉學(xué)菊,王嵐,羅紅.Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用探討[J].華中醫(yī)學(xué)雜志,2008,32(3):227-228.

        [3] 高瞻,李成.腹部外科手術(shù)中預(yù)防性抗應(yīng)用抗生素的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(7):165-166.

        [4] 杜小莉,徐小薇,李美英,等.我院圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(10):1265-1267.

        [5] 呂新廳,黃金蓮,周鵬.普外科切口感染病原菌及細(xì)菌耐藥性分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2007,19(2):213-215.

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