劉建英, 項征劍, 陶 芳, 張冬梅

(河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000)

近幾年,有關(guān)早產(chǎn)兒早期干預(yù)的研究屢見報道,研究結(jié)果表明經(jīng)過干預(yù)的早產(chǎn)兒智能發(fā)育及神經(jīng)行為發(fā)育均達到正常同齡兒水平,但免疫系統(tǒng)的發(fā)育是否達到正常同齡兒水平,尚未見報道。本研究采用早期撫觸及后期撫觸加嬰兒操的方法,同時常規(guī)給予早產(chǎn)兒足夠的維生素 A、D、鐵、鋅制劑,提高早產(chǎn)兒免疫力,減少呼吸道感染的次數(shù)及由此導(dǎo)致的再入院率,減少早產(chǎn)兒家庭的經(jīng)濟負擔(dān),并研究了早期干預(yù)對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇 2005年至 2007年于我院出生并于新生兒科住院治療的胎齡 30-35周早產(chǎn)兒 77例,將其隨機分為干預(yù)組及對照組,干預(yù)組 40例,男 21例,女 19例,平均胎齡 (33.2±1.6)周,出生體重(1650±240)g,身長(43.1±2.3)cm,頭圍(30.4 ±1.3)cm;對照組 37例,男 22例,女 15例,平均胎齡(33.8±1.4)周,出生體重(1680 ±310)g,身長(42.8 ±1.9)cm,頭圍(30.6±1.1)cm。兩組患兒均無嚴重的早產(chǎn)兒合并癥,母孕期身體健康,妊娠晚期無嚴重的妊娠合并癥,無先天畸形,無遺傳代謝病,無神經(jīng)系統(tǒng)疾病,均給予常規(guī)治療,住院期間采用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng),出院后采用母乳喂養(yǎng)。出院后隨訪至生后 24個月。

1.2 方 法

1.2.1 早期干預(yù)方法：根據(jù)鮑秀蘭教授《0-3歲早期干預(yù)大綱》[1]進行早期干預(yù)指導(dǎo)。早期干預(yù)的方法為新生兒期的撫觸和出院后由家長進行的撫觸加嬰兒操。干預(yù)組于出生后 24h內(nèi)開始早期撫觸干預(yù),由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理人員進行操作,每日 2次,每次30min,直到出院。出院后由家長按“嬰兒操和按摩操的作用與方法”[2]進行被動體操訓(xùn)練并繼續(xù)進行撫觸干預(yù)直到生后 24個月?；純杭议L進行干預(yù)前要經(jīng)過培訓(xùn)并掌握撫觸及嬰兒操的操作要領(lǐng),同時,指導(dǎo)患兒家長按照鮑秀蘭教授《新生兒行為與 0-3歲潛能開發(fā)指南》[3]給予患兒聽覺、視覺刺激。并常規(guī)給予早產(chǎn)兒足夠的維生素 A、D、鐵、鋅制劑。醫(yī)護人員每 3個月隨訪 1次,記錄體格生長發(fā)育情況及呼吸道感染的次數(shù)、再入院情況,并檢查指導(dǎo)家長的操作。

1.2.2 免疫功能檢測：兩組患兒均于出生后 24h內(nèi)、滿 1月時及出生后 24個月取靜脈血檢測血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平及外周血 T淋巴細胞亞群、、陽性率,采用 eBioscience公司三色免疫單克隆抗體試劑盒,運用美國 Beckman-Coulter流式細胞儀檢測 T淋巴細胞亞群、、陽性率;應(yīng)用 IMMAGE 800特種蛋白分析儀檢測血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平,試劑由美國貝克曼(Beckman)儀器公司提供。

1.2.3 呼吸道感染次數(shù)統(tǒng)計：記錄兩組患兒住院期間呼吸道感染(包括上呼吸道感染及下呼吸道感染)的次數(shù)及發(fā)生率、出院后至 24月期間兩組患兒呼吸道感染次數(shù)(包括上呼吸道感染及下呼吸道感染)及發(fā)生率,再入院次數(shù)及再入院率。

1.2.4 記錄住院天數(shù)、出生時、滿 1月時、24月時的身高、體重、頭圍。

1.2.5 質(zhì)量控制：統(tǒng)一制定干預(yù)大綱、干預(yù)方案,固定干預(yù)指導(dǎo)人員,干預(yù)指導(dǎo)人員受過專業(yè)培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用 t檢驗及 X2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 早期干預(yù)對早產(chǎn)兒免疫功能的影響：由表 1可以看出兩組患兒不同年齡段 T淋巴細胞亞群陽性率的檢測結(jié)果。出生時和 1月齡時,兩組患兒、、陽性率無顯著性差異(P＞0.05),隨著干預(yù)時間的延長,生后 24月時,干預(yù)組陽性率升高,明顯高于對照組(P＜0.05),有顯著性差異。

表1 兩組患兒不同年齡T淋巴細胞亞群比較(±s)%

表1 兩組患兒不同年齡T淋巴細胞亞群比較(±s)%

項目 年齡 干預(yù)組(n=40)對照組(n=37) p值CD3+ 出生時 53.21±5.26 52.81±4.21 ＞0.05 1月 62.16±4.34 60.67±3.89 ＞0.05 24月 75.89±3.98 61.35±2.48 ＜0.05 CD4+ 出生時 37.18±3.01 36.24±3.26 ＞0.05 1月 40.21±4.62 39.64±3.37 ＞0.05 24月 45.53±4.64 40.61±3.12 ＜0.05 CD8+ 出生時 19.01±7.46 20.46±6.85 ＞0.05 1月 24.13±5.42 23.69±4.86 ＞0.05 24月 28.63±2.93 21.32±3.16 ＜0.05

兩組患兒不同年齡段血清 Ig水平比較見表 2。兩組患兒出生時和 1月齡時,血清 Ig水平無顯著性差異(P＞0.05),隨著干預(yù)時間的延長,24月時,干預(yù)組血清 IgG、IgA、IgM水平明顯高于對照組,在統(tǒng)計學(xué)上兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表2 兩組患兒不同年齡段血清Ig水平比較(±s)g/L

表2 兩組患兒不同年齡段血清Ig水平比較(±s)g/L

IgG 出生時 5.21±2.26 4.89±2.73 ＞0.05(g/L) 1月 3.01±1.18 2.94±1.36 ＞0.05 24月 9.46±2.75 6.36±3.12 ＜0.05 IgA 出生時 0.05±0.01 0.048±0.01 ＞0.05(g/L) 1月 0.07±0.012 0.068±0.015 ＞0.05 24月 1.48±0.45 1.01±0.37 ＜0.05 IgM 出生時 0.41±0.06 0.45±0.07 ＞0.05(g/L) 1月 0.73±0.12 0.69±0.04 ＞0.05 24月 1.42±0.46 0.89±0.25 ＜0.05

2.2 兩組患兒新生兒期住院期間呼吸道感染的發(fā)生率：從表 3可以看出,兩組早產(chǎn)兒新生兒期住院期間呼吸道感染的發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05),無統(tǒng)計學(xué)意義。

表 3 兩組患兒新生兒期住院期間呼吸道感染率的比較 (%)

2.3 兩組患兒出院后至生后 24月期間呼吸道感染的發(fā)生率：從表 4可見,干預(yù)組在出院后至 24個月期間呼吸道感染的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05),兩組比較有顯著性差異。

表 4 兩組患兒出院后至 24月期間呼吸道感染率的比較 (%)

表 5 兩組患兒出院后至 24月期間再入院率的比較 (%)

表6 兩組患兒不同時期生長發(fā)育水平的比較(±s)

表6 兩組患兒不同時期生長發(fā)育水平的比較(±s)

項目 年齡 干預(yù)組(n=40)對照組(n=37) p值身長 出生時 43.10±2.30 42.80±1.90 ＞0.05(cm) 1月 50.01±2.18 47.14±1.36 ＞0.05 24月 83±3.54 80±2.76 ＜0.05體重 出生時 1.65±0.24 1.68±0.31 ＞0.05(kg) 1月 2.77±0.12 2.43±0.16 ＞0.05 24月 12±2.45 10±1.08 ＜0.05頭圍 出生時 30.40±1.30 30.60±1.10 ＞0.05(cm) 1月 33.73±0.24 32.25±0.16 ＞0.05 24月 47.83±1.62 44.13±1.21 ＜0.05

2.4 兩組患兒出院后至生后 24月期間再入院率：從表 5可以看出,干預(yù)組早產(chǎn)兒在出院后至 24個月期間因呼吸道感染導(dǎo)致的再入院率明顯低于對照組,兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 早期干預(yù)對早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響：從表 6可以看出,干預(yù)組早產(chǎn)兒的身長、體重、頭圍在出生時及 1月齡時,與對照組比較,無明顯差異(P＞0.05),無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著干預(yù)時間的延長,24月齡時,干預(yù)組早產(chǎn)兒的身長、體重、頭圍的測量值明顯高于對照組(P＜0.05),在統(tǒng)計學(xué)上有非常顯著性差異。

3 討 論

3.1 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與新生兒急救醫(yī)學(xué)的進展,早產(chǎn)兒的存活率明顯提高,早產(chǎn)兒復(fù)蘇、營養(yǎng)、腦癱、呼吸管理早已成為人們研究的熱點問題,但其后期的感染問題同樣是影響早產(chǎn)兒成活、生存質(zhì)量的重要問題。新生兒呼吸系統(tǒng)的免疫、防御功能尚不完善,早產(chǎn)兒尤甚[4]。早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的免疫包括體液免疫和細胞免疫兩類。前者是漿細胞分泌的抗體起主要作用,功能是殺滅細胞外的病原體,中和相應(yīng)的外毒素,如IgA、IgG、IgM等;后者是致敏 T細胞及其分泌的免疫分子發(fā)揮作用,功能是殺滅細胞內(nèi)的病原體。當(dāng)肺部接觸外界的感染因子、毒素、化學(xué)物品或變應(yīng)原后,可產(chǎn)生致敏 T細胞,如果再次與變應(yīng)原相遇,即釋放多種淋巴因子而啟動 T細胞免疫。本研究旨在對早產(chǎn)兒進行早期干預(yù),使其的免疫功能得到改善,體格發(fā)育達到足月健康兒的水平,減少呼吸道感染的發(fā)生率,降低再住院率,減輕早產(chǎn)兒家長的經(jīng)濟負擔(dān)。早期干預(yù)方法包括撫觸和嬰兒操。撫觸是對嬰兒皮膚感官的一種溫和的刺激,能夠促進消化和吸收,改善嬰兒的睡眠狀況,有利于免疫系統(tǒng)的發(fā)育,增強免疫應(yīng)答,減少感染性疾病的發(fā)生率[5]。1960年 SegmourLevine研究表明,嬰兒接受撫觸后體內(nèi) 5-羥色胺的產(chǎn)生增加是減弱應(yīng)激反應(yīng)、增強機體免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)。并且撫觸還可使應(yīng)激性激素(去甲腎上腺素等)水平下降,降低機體的應(yīng)激狀態(tài),從而減輕了嬰兒的焦慮和抑郁狀態(tài)。國外 Field[6]報道,按摩療法有助于提高早產(chǎn)兒的免疫功能,其研究結(jié)果顯示,HIV陽性的早產(chǎn)兒經(jīng)過每日 3次共 14d的按摩治療,體重增加較快,天然殺傷細胞的數(shù)量有了明顯的增加。本課題選取的兩組早產(chǎn)兒出生時血清免疫球蛋白水平及 T淋巴細胞亞群檢測結(jié)果無顯著差異。經(jīng)過早期撫觸干預(yù),兩組患兒在生后 1月時上述指標亦無明顯差異,隨訪至 24月時,兩組患兒血清免疫球蛋白水平及 T淋巴細胞亞群檢測結(jié)果出現(xiàn)了明顯差異,早期干預(yù)組 T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4

+、CD8

+陽性率明顯高于對照組,P＜0.05,有非常顯著的差異,早期干預(yù)組血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平明顯高于對照組,P＜0.05,有非常顯著的差異。結(jié)果表明,早期干預(yù)能夠促進早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育,有效地改善早產(chǎn)兒的體液和細胞免疫功能。Slon[7]等對 128例早產(chǎn)兒進行撫觸護理并隨訪 6個月,與對照組相比,兩組輕癥疾病發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)率無區(qū)別,但重癥疾病發(fā)生率低于對照組,再入院率低于對照組。本研究結(jié)果顯示,早期干預(yù)組與對照組相比,住院期間感染的發(fā)生率無顯著性差異,而在出院后 2年期間呼吸道感染的發(fā)生率及再住院率明顯低于對照組,有顯著性差異。表明早期干預(yù)能有效地預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸道感染的發(fā)生,降低再入院率,提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量,減輕早產(chǎn)兒家長的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2 早期干預(yù)組與對照組相比,出生后 1個月時的血清免疫球蛋白水平、T細胞亞群的檢測結(jié)果無顯著性差異,新生兒住院期間的感染發(fā)生率亦無明顯的差異,而在隨訪 24月時上述各項指標均出現(xiàn)了顯著性差異。表明干預(yù)的時間不宜過短,不能僅限于新生兒期,要適當(dāng)延長時間,本研究結(jié)果顯示,早期干預(yù)的持續(xù)時間延長至 24月對早產(chǎn)兒免疫功能的提高是一個比較理想的時間。

3.3 黃梅[8]等對 182例早產(chǎn)低出生體重兒進行了撫觸干預(yù),干預(yù)時間為 3個月,觀察時間為 6個月,結(jié)果顯示,撫觸可以促進早產(chǎn)低出生體重兒的體格發(fā)育。本研究采用住院期間撫觸、出院后撫觸加嬰兒體操的干預(yù)方法,干預(yù)時間為 24個月,結(jié)果顯示,出生后 1個月時,兩組患兒免疫功能及體格發(fā)育均無明顯差異,隨訪至 24月時,除了免疫功能得到了很好的改善外,干預(yù)組患兒的體格發(fā)育較對照組有明顯的差異,身高、體重及頭圍的發(fā)育明顯優(yōu)于對照組。

[1] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為能力與 0-3歲早期教育[M].北京：中國少年兒童出版社,1993.240-278.

[2] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為與 0-3歲潛能開發(fā)指南[M].北京：中國商業(yè)出版社,2002.202-221.

[3] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為與 0-3歲潛能開發(fā)指南[M].北京：中國商業(yè)出版社,2002.103-189.

[4] 張巍,童笑梅,王丹華,主編.早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.44-46.

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