李 潔, 李 霞, 荊志敏, 吳慕冰

(1.廣東省佛山市南海區(qū)鹽步醫(yī)院, 廣東 佛山 528247 2.廣東省佛山市南海區(qū)黃岐醫(yī)院, 廣東 佛山 528248)

甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病是臨床常見(jiàn)病,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)為發(fā)病率最高的內(nèi)分泌腫瘤[1],且近年來(lái)有上升趨勢(shì)。因此,早期發(fā)現(xiàn)并判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的良惡性非常重要。目前超聲檢查已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的首選檢查方法。本文通過(guò)對(duì) 649例甲狀腺結(jié)節(jié)回顧性分析其二維灰階超聲聲像圖特征及彩色多普勒超聲聲像圖特征,總結(jié)超聲鑒別良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值,提高惡性結(jié)節(jié)的檢查準(zhǔn)確率?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2002年 1月至 2008年 12月,在我們兩家醫(yī)院應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查并經(jīng)手術(shù)、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié) 649例,男 198例,女451例,年齡 16-77歲,平均年齡 38.6歲。

1.2 儀器與方法：儀器為 ATL-HDI 3000型、西門(mén)子Sonaline Anatar及 PHILIPS飛凡彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為 7.5-10.0 MHz?；颊呷⊙雠P位,肩部墊枕,暴露頸前區(qū),在灰階聲像圖上觀察甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的二維灰階超聲聲像圖特征：觀察其形態(tài)特征、縱橫比、壁結(jié)構(gòu),聲暈,內(nèi)部回聲,鈣化的類(lèi)型、形態(tài)和分布特征;頸部周?chē)馨徒Y(jié)情況。在彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的血管分布狀況,結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分布情況分為5級(jí)[1]：無(wú)血管型;邊緣血管型;邊緣血管為主型;中央血管為主型;混合血管型。利用脈沖波多譜勒 (Pw)對(duì)腫塊內(nèi)部及周邊血流進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量,記錄其收縮期峰值流速(Vmax)和阻力指數(shù)(resistence index,RI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,對(duì)良、惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)和彩色血流顯像結(jié)果行檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 649例甲狀腺結(jié)節(jié)中術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié) 79個(gè),良性結(jié)節(jié) 570個(gè),術(shù)后病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié) 93個(gè),良性結(jié)節(jié) 556個(gè)。93個(gè)的惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌 85個(gè),濾泡狀癌 5個(gè),髓樣癌 3個(gè)。直徑≤1cm的微小甲狀腺癌結(jié)節(jié)共 35個(gè);經(jīng)病理證實(shí) 15例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有良性結(jié)節(jié)無(wú)誤診,惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié) 14例,其中 3例甲狀腺濾泡狀癌誤診為腺瘤;8例術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎,術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺癌;3例術(shù)前診斷為甲狀腺瘤,術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺癌。

2.2 超聲表現(xiàn)：惡性結(jié)節(jié)二維灰階超聲表現(xiàn)主要以低回聲或極低回聲為主(88.17%);縱橫比 ＞1(91.39%);邊界模糊(77.4%);邊緣不規(guī)則(82.5%);聲暈不規(guī)則或缺失(80.64%);微鈣化(73.1%);良惡性結(jié)節(jié)上述超聲表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1);惡性結(jié)節(jié)以級(jí)血流分布顯示為主,良性結(jié)節(jié)以 、級(jí)血流顯示為主;惡性結(jié)節(jié)血流阻力指數(shù)(RI)＞0.7(85.7%),良性結(jié)節(jié)阻力指數(shù)(RI)＜0.7(89%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表 2)。

表 1 良、惡性結(jié)節(jié)的二維灰階超聲表現(xiàn)(個(gè))

表 2 良、惡性結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲表現(xiàn)(個(gè))

3 討 論

超聲檢查是目前評(píng)估甲狀腺癌的最重要手段之一。隨著科技的發(fā)展,超聲成像的質(zhì)量日益提高,成像信息日益豐富,超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的良惡性鑒別中的作用日益彰顯。甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的超聲診斷基礎(chǔ)源于病灶的大體病理改變,超聲影像中的聲學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)改變反映了病灶的形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供的信息,還可敏感檢測(cè)病灶的鈣化。在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病中的惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)特征：結(jié)節(jié)呈球形或近球形,實(shí)性低回聲或極低回聲,邊界模糊,邊緣不規(guī)則,聲暈不規(guī)則或缺失,微小鈣化,以中央型血管為主供血的血流模式,并血流阻力指數(shù) ＞0.7。鈣化在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中具有重要意義,惡性結(jié)節(jié)鈣化的發(fā)生率較良性增高,而微小鈣化的惡性危險(xiǎn)性最大,它是診斷甲狀腺癌的特異性指標(biāo)[2],本研究微鈣化占 73.1% 。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)探及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí),首先需排除結(jié)節(jié)內(nèi)條狀纖維化組織的短軸切面,多切面掃查有助于鑒別;若明確為沙礫樣微小鈣化,則結(jié)節(jié)的惡性可能性大,需與其他參數(shù)相結(jié)合共同診斷。結(jié)節(jié)的縱橫比 ＞1也是診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的高特異性指標(biāo)[3],本研究縱橫比 ＞1占 91.39%,也與這一結(jié)論相符合。這說(shuō)明了惡性結(jié)節(jié)傾向于呈球形生長(zhǎng)。本研究中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或極低回聲,占 88.17%,有研究表明如果將頸部帶狀肌作為參照標(biāo)準(zhǔn),將低于帶狀肌的甲狀腺結(jié)節(jié)定義為極低回聲,可將惡性結(jié)節(jié)的特異度提高到 92.2%-94.3%[4]。

甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病中良性結(jié)節(jié)主要以邊緣或邊緣為主型血流模式為主,其中腺瘤多出現(xiàn)典型的邊緣環(huán)繞血流;而惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為中央型血流顯示為主[4],這可能是腫瘤釋放的因子誘導(dǎo)了周?chē)袤w內(nèi)的新生血管向瘤體內(nèi)延伸并供血。惡性結(jié)節(jié)的中央血管外形多不規(guī)則、分布混亂。值得注意的是少數(shù)濾泡狀甲狀腺癌二維超聲顯像類(lèi)似腺瘤,很容易誤診為甲狀腺腺瘤,邊界較清楚,有聲暈,內(nèi)部回聲較強(qiáng),無(wú)鈣化,惟一不同的是內(nèi)部血流多于周邊,對(duì)于超聲檢查到以內(nèi)部血流為主、實(shí)性、邊界清楚的結(jié)節(jié)時(shí),應(yīng)考慮甲狀腺濾泡狀癌的可能。在血流動(dòng)力學(xué)方便,結(jié)節(jié)內(nèi)部血流 RI＞0.7時(shí),為鑒別良惡性腫瘤最好的界值[5]。本研究 99%的良性結(jié)節(jié) RI＜0.7,85.7%的惡性結(jié)節(jié) RI＜0.7。這可能是與惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管壁薄,缺少平滑肌、無(wú)正常血管應(yīng)有的彈性有關(guān)。但是由于惡性結(jié)節(jié)內(nèi)有動(dòng)靜脈瘺存在,所以少數(shù)惡性結(jié)節(jié)的 RI值表現(xiàn)為 ＜0.7[6]。因此,我們也建議在檢查瘤體內(nèi)的血流時(shí),不應(yīng)僅檢查血流色彩較明亮處的血流頻譜,還需檢查瘤體內(nèi)其余處的血流情況。只有全面檢查才能確切評(píng)估瘤體的血供情況。

甲狀腺結(jié)節(jié)可以是單發(fā),也可以多發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道,甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)患者發(fā)生惡變的幾率無(wú)明顯差異[7]。因側(cè)重點(diǎn)不同,本研究忽略了 8例術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎,術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺癌的病例。這提示我們?cè)谂R床工作中對(duì)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)診斷中要留意良惡性結(jié)節(jié)并存的可能性。

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