王海梅

(廣西柳州市工人醫(yī)院眼科, 廣西 柳州 545005)

白內(nèi)障為晶狀體變性疾病,閉角型青光眼患者大多合并白內(nèi)障[1,2]。白內(nèi)障超聲乳化吸除或白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)和青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)兩種手術(shù)方式都可一次性治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障,我院從 2007年 4月至 2008年 7月收治 72例 78眼閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,隨機(jī)分成兩組,兩組分別采用白內(nèi)障超聲乳化吸除或白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)和青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療,以對(duì)比分析兩種術(shù)式的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年 4月至 2008年 7月筆者所在醫(yī)院收治 72例 78眼閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,隨機(jī)分為兩組,治療組 36例 39眼,其中男 16例,女 20例,年齡 46-71歲,平均(56.4±5.7)歲。對(duì)照組 36例 39眼 ,其中男 14例,女 22例,年齡 48-75歲 ,平均(59.2±2.5)歲。所有患者的視力都有不同程度的下降,為手動(dòng) -0.5。眼壓為 25-70 mm Hg,平均(47.3±7.1)mm Hg。房角關(guān)閉的范圍根據(jù)前方角鏡檢查為標(biāo)準(zhǔn),房角關(guān)閉范圍 ＞180°,治療組 17眼,對(duì)照組 15眼 ,房角關(guān)閉 ＜180°,治療組 16眼,對(duì)照組 13眼 ,平均為(210±25)°。治療組中 3例為急性閉角型青光眼,對(duì)照為 2例。所有患者均有不同程度的晶狀體混濁、皮質(zhì)膨脹,依據(jù) LOCSⅡ白內(nèi)障分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),治療組 9眼為核硬度Ⅱ級(jí),21眼為Ⅲ級(jí)核硬度,6眼為Ⅳ級(jí)核硬度;對(duì)照組 8眼為核硬度Ⅱ級(jí),24眼為Ⅲ級(jí)核硬度,4眼為Ⅳ級(jí)核硬度。所有患者均符合晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證范圍。兩組患者在年齡、性別、眼壓、白內(nèi)障分級(jí)等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 白內(nèi)障超聲乳化吸除或白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)：治療組 36例 39眼患者均采用白內(nèi)障超聲乳化吸除或白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)進(jìn)行治療。在術(shù)前采用復(fù)方托品酰胺眼液進(jìn)行散瞳。房角關(guān)閉 ＜180°,16眼,應(yīng)用單純白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入術(shù)進(jìn)行治療;房角關(guān)閉范圍 ＞180°,17眼,應(yīng)用白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1.1 單純白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入術(shù)：麻醉采用表面麻醉,在眼上方偏右的部位進(jìn)行透明角膜切口,切口大概為 3.2 mm,然后進(jìn)行環(huán)形連續(xù)撕囊 5-6 mm,根據(jù)術(shù)前進(jìn)行的核硬度分級(jí)來(lái)采用不同的能量行白內(nèi)障乳化吸除,并植入后房型人工晶體。手術(shù)結(jié)束后包封眼部。注意切口密封要嚴(yán)密,以避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。有虹膜后粘連的患者在撕囊前要先分離開虹膜后粘連,以散大瞳孔。

1.2.1.2 白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)：行白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入術(shù)后在人工晶體植入后將粘彈劑(愛(ài)維)注入房角處并進(jìn)行鈍性分離。

1.2.2 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)：對(duì)照組 36例 39眼患者采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療。所有患者術(shù)前均給予藥物進(jìn)行眼壓的控制,術(shù)前采用復(fù)方托品酰胺眼液進(jìn)行散瞳,應(yīng)用 2%利多卡因及 0.75%布吡卡因混合液進(jìn)行阻滯麻醉,首先放出房水,注入粘彈劑,植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi),縮瞳后進(jìn)行小梁切除,并對(duì)虹膜進(jìn)行復(fù)位。術(shù)畢給予注射慶大霉素 2萬(wàn)u及地塞米松 2.5mg[2,3]。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后第 1天開放進(jìn)行滴眼,使用典必殊滴眼液 4次/d進(jìn)行滴眼,可依角膜及前房反應(yīng)情況來(lái)決定次數(shù)的使用。

1.3 觀察項(xiàng)目：隨訪時(shí)間半年以上,觀察兩組患者術(shù)后的眼壓、視力、房角形態(tài)等項(xiàng)目,并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用 SSPS14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用 t檢驗(yàn)進(jìn)行處理,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間半年以上,觀察兩組患者術(shù)后的眼壓、視力、房角形態(tài)等項(xiàng)目。結(jié)果顯示治療組各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。治療組患者無(wú) 1例發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)中 5例患者做結(jié)膜瓣及燒灼止血時(shí)疼痛較重,追加球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中發(fā)生后囊破裂1例,剪除脫出的玻璃體,植入人工晶體。術(shù)后前房成形滲出 4例,經(jīng)激素及散瞳后滲出吸收。治療組術(shù)后視力 5眼提高 1行,17眼提高 2-3行;14眼提高 4行以上。對(duì)照組術(shù)后視力 10眼提高 1行,19眼提高 2-3行;7眼提高 4行以上。

表 1 兩組患者術(shù)后視力、眼壓、眼房角開放程度對(duì)比

由表 1可知,治療組各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

閉角型青光眼是臨床上比較常見(jiàn)的青光眼類型,因?yàn)榛颊叩那胺拷顷P(guān)閉,前房淺、晶狀體較厚、眼軸短、位置靠前等致使眼內(nèi)的房水排出受阻所致。病理改變?yōu)楹缒ぶ苓吳罢尺B,致使虹膜根部及瞳孔緣處的位置相對(duì)靠前,引起瞳孔阻滯,使后房水不易流入前房,致后房壓力升高,造成房角狹窄、粘連,甚至關(guān)閉[4-6]。以往治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼需分兩次手術(shù)來(lái)進(jìn)行,二次手術(shù)會(huì)給患者造成損傷,且易出現(xiàn)并發(fā)癥,超聲乳化及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)都可一次性治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障,避免了二次手術(shù)減少了患者的痛苦。

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)為一次性治愈手術(shù),其術(shù)后視力恢復(fù)快。這種手術(shù)方式在過(guò)往爭(zhēng)議較大,現(xiàn)由于療效逐步改善,臨床中已廣泛應(yīng)用。但手術(shù)需要掌握指征,對(duì)于眼壓控制不好的患者或者是患者結(jié)膜部位有明顯的充血,需先進(jìn)行小梁切除術(shù)再進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。且此手術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和超聲乳化治療相比較多[2]。白內(nèi)障超聲乳化吸除或白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效已經(jīng)得到了廣泛地認(rèn)同。超聲乳化手術(shù)中是用 ＜1.0mm厚的人工晶體替代 ＞5 mm厚、直徑約 10mm的人眼晶狀體。且手術(shù)后中央及周邊前房深度明顯地加深了,患者的瞳孔緣和晶體接觸面發(fā)生了后移的表現(xiàn),這樣有效地解決了瞳孔阻滯的狀態(tài),讓房角重新開放。這表明超聲乳化治療閉角型青光眼的理論基礎(chǔ)充分[7,8]。

本組資料顯示治療組各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且治療組患者無(wú) 1例發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)中 5例患者做結(jié)膜瓣及燒灼止血時(shí)疼痛較重,術(shù)中發(fā)生后囊破裂 1例,術(shù)后前房成形滲出 4例,并發(fā)癥較多。研究表明白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)的療效優(yōu)于青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。

綜上所述,兩種手術(shù)方式都可一次性治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障,白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)療效高于青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù),且青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)要求患者的眼壓情況必須控制良好,需要掌握手術(shù)時(shí)機(jī),操作相對(duì)復(fù)雜,難度相對(duì)較大,術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較多。

[1] 梁遠(yuǎn)波,王寧利,喬利亞,等.對(duì)單純白內(nèi)障手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的療效評(píng)價(jià)[J].中華眼科雜志,2004,40：723.

[2] 卞小蕓,宋秀君,孫芳娥,等.白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)表面麻醉的效果評(píng)價(jià)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(1)：44-45.

[3] Kawashima M,Kawakita T,Shimazaki.Comp lete spontaneous crystalline lens dislocation into the anterior chamber with severe corneal endothelial cell loss[J].Cornea,2007(4)：568.

[4] 姚克,吳仁毅,徐文,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊式人工晶體植入聯(lián)合青光眼小梁切除[J].中華眼科雜志,2000,36(4)：330.

[5] 張鳳妍(譯).通過(guò)改良自愈縫線鞏膜隧道切口的超聲乳化小梁切除術(shù)的初步報(bào)告[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?眼科學(xué)分冊(cè),1996,20：380-381.

[6] Steven T,Simmons.Extracapsular Cataract Extracrion and Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation Combined with Trabeculectomy in Patients with Glaucoma[J].American Journal ofOphthalmology,1987：720.

[7] ChoiD Y,Kim JG,Song BJ.Surgicalmanagementof crystalline lens dislocation into the anterior chamber with cornea l touch and secondary glaucoma[J].Journal of Cataract and Refractive Surgery,2004(3)：758.

[8] ACIS(Advanced Glaucoma Intervention Study)Investigators.The Advanced Glaucoma Intervention Study：8 Risks of cataract formation after trabeculectomy[J].Arch Ophthalmol,2001,119(12)：1771-1779.