梁碧先

(廣東省深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 廣東 深圳 518109)

重型顱腦損傷,尤其是減速性損傷,對(duì)沖擊傷部位腦組織挫傷,常伴有小血管及橋靜脈損傷;沖擊傷部位顱骨骨折致硬膜動(dòng)脈和板障破損而出血,因血腫和腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的升高[1],使腦組織的灌流量下降,從而引起腦神經(jīng)功能障礙,如果腦水腫未能及時(shí)控制,嚴(yán)重的可危及患者生命[2]。其死亡率和致殘率均很高。本文通過(guò)對(duì)腦外傷病人進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),給予不同濃度的高滲鹽水(HS)干預(yù),降低顱內(nèi)壓,提高大腦灌注壓以達(dá)到改善腦外傷病人預(yù)后的目的,現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院 2009年 1月至 2010年 1月腦外科收治的腦外傷患者 160例,其中,男 108例,女52例,年齡,19-73歲,平均 41.3歲;入院時(shí) GCS評(píng)分均 ＜8分,其中單側(cè)瞳孔散大 27例,雙側(cè)瞳孔散大55例;入院后經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合頭顱 CT檢查確診,頭顱CT示腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫 57例,硬膜下血腫合并腦腫脹 41例,彌漫性軸索損傷 23例,腦干傷合并腦腫脹39例;所有患者均行去骨瓣減壓術(shù);排除：入院后病情變化出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、入院前存在嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙、入院前存在低鈉血癥尤其是血鈉濃度 ＜120mmoL/L患者,以及術(shù)前存在顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)壓升高者;將所有患者按入院先后分為 4組,每組 40例,四組間患者性別、年齡、入院時(shí) GCS評(píng)分、頭顱 CT結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法：所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù),術(shù)中行頸內(nèi)靜脈穿刺,留置深靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈置管,并監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓,術(shù)后在硬膜下置入 Camino MPM-I型顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)護(hù)儀,行持續(xù) ICP監(jiān)測(cè),大腦灌注壓 =平均動(dòng)脈壓 -顱內(nèi)壓,對(duì) ICP高于 20mmHg且時(shí)間超過(guò)5m in患者行 HS降顱壓干預(yù),23.4%HS組 23.4%氯化鈉溶液 38mL、10%HS組 10%氯化鈉溶液 90mL、7.5%HS組 7.5%氯化鈉溶液 120mL、3%HS組 3%氯化鈉溶液 300mL,均在 10-30min內(nèi)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管推注完成,記錄各組患者干預(yù)后顱內(nèi)壓下降起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及顱內(nèi)壓降低幅度,并對(duì)干預(yù)期間患者的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓進(jìn)行持續(xù)記錄,計(jì)算各組大腦灌注壓的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用 SPSS16.0軟件進(jìn)行,計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間率的比較采用方差分析,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療后效果比較：四組間起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,7.5%HS組顱內(nèi)壓降低幅度平均為(17.4±3.7)mmHg,高于另外三組的顱內(nèi)壓降低幅度(P＜0.05),且 23.4%HS組、10%HS組和3%HS組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表 1 各組治療效果比較(±s)

表 1 各組治療效果比較(±s)

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2.2 各組治療后中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓變化情況：四組間中心靜脈壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,7.5%HS組平均動(dòng)脈壓平均為(94.8±35.7)mmHg,明顯高于其他三組(P＜0.05),顱內(nèi)壓平均為(19.5±3.6)mmHg,明顯低于其它三組(P＜0.05),23.4%HS組、10%HS組和 3%HS組之間平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表 2 各組治療后中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓變化情況(±s)

表 2 各組治療后中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓變化情況(±s)

23.4%HS組 8.3±3.0 79.1±19.8 27.4±5.5 10%HS組 8.2±3.1 84.3±23.4 26.3±5.3 7.5%HS組 7.9±2.9 94.8±35.7 19.5±3.6 3%HS組 7.8±3.0 83.9±31.5 24.5±4.5 F 1.218 12.361 10.117 P 0.610 0.000 0.000

2.3 各組患者腦灌注壓變化：23.4%HS組腦灌注壓為 52.3±17.6 mmHg,10%HS組腦灌注壓為 58.4±19.2mmHg,7.5%HS組腦灌注壓為 65.3±24.1 mm-Hg,3%HS組腦灌注壓為 59.6±18.9mmHg,7.5%HS組患者的腦灌注壓明顯高于 23.4%HS組、10%HS組和 3%HS組的腦灌注壓,23.4%HS組、10%HS組和3%HS組的腦灌注壓之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.617,P=0.004)。

3 討 論

顱腦損傷具有很高的致殘率和死亡率,主要原因之一是繼發(fā)性腦損害,主要發(fā)病機(jī)制包括組織缺血、鈣離子毒性、興奮性氨基酸毒性、自由基損傷、有關(guān)基因的表達(dá)及細(xì)胞凋亡機(jī)制[3]。臨床上對(duì)于腦水腫,顱內(nèi)高壓患者以往常常應(yīng)用甘露醇降顱壓,其副作用較多,最常見(jiàn)的是腎功能損害,嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭;其次,甘露醇快速滴注后,可出現(xiàn)血容量一過(guò)性增加,心臟前負(fù)荷加重,嚴(yán)重者可引起心功能不全。另外,因甘露醇利尿作用可引起血容量不足和水電解質(zhì)紊亂。長(zhǎng)期應(yīng)用后,甘露醇可在血 -腦屏障被破壞的腦組織內(nèi)積聚,引起所謂的“反跳”作用,加重腦水腫,本研究選用高滲鹽水進(jìn)行降顱壓處理,并比較各種不同濃度之間的治療效果。

高滲鹽水主要是指濃度高于 0.9%的氯化鈉溶液,本研究選用 23.4%、10%、7.5%和 3%四種濃度鹽水進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)四組間起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,7.5%HS組顱內(nèi)壓降低幅度高于另外三組的顱內(nèi)壓降低幅度,且 23.4%HS組、10%HS組和 3%HS組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床 3%的高滲鹽水主要用于治療嚴(yán)重的低鈉血癥和抗休克治療,但也有用于降顱內(nèi)壓的處理,毛霄鵬等[4]發(fā)現(xiàn) 3%HS與 20%甘露醇一般均可迅速降低顱內(nèi)壓,3%HS的作用持續(xù)時(shí)間比甘露醇更長(zhǎng),在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)可提高腦灌注壓。而與 10%HS相比,靜脈快速滴注3%和 10%HS后患者 ICP均有明顯下降、CPP明顯提高,3%HS的作用持續(xù)時(shí)間更持久[5]。當(dāng)血鈉濃度過(guò)高(大于 160mmoL/L),持續(xù) 48h,患者可能有生命危險(xiǎn),死亡的原因可能與同時(shí)伴有其他疾病,肺水腫和充血性心力衰竭有關(guān)[6]。而在靜脈內(nèi)短時(shí)間輸入大量高滲鹽水,尤其是濃度為 23.4%的 HS時(shí),除了輸注時(shí)產(chǎn)生的靜脈刺激以外,還很容易引起血漿晶體滲透壓短時(shí)間升高過(guò)快,導(dǎo)致循環(huán)虛脫以及高鈉血癥等,因此我們對(duì)于 23.4%組患者,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鈉的同時(shí),還應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜,以預(yù)防患者的注射痛。且研究結(jié)果顯示 7.5%HS組平均動(dòng)脈壓明顯高于其它三組,顱內(nèi)壓明顯低于其它三組,23.4%HS組、10%HS組和 3%HS組之間平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7.5%HS組患者的腦灌注壓明顯高于 23.4%HS組、10%HS組和 3%HS組的腦灌注壓,23.4%HS組、10%HS組和 3%HS組的腦灌注壓之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能為 7.5%HS可產(chǎn)生 2 400mmoL/L的滲透壓,相當(dāng)于正常血漿滲透壓的 8倍,通過(guò)提高血清鈉和血清滲透壓,產(chǎn)生滲透壓梯度將細(xì)胞內(nèi)和腦組織間隙的水分迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,減輕腦水腫和降低 ICP[7]。而 3%的 HS所產(chǎn)生滲透壓梯度較低,10%HS和 23.4%HS則過(guò)高,引起中心靜脈壓升高較多,加重心臟前、后負(fù)擔(dān),導(dǎo)致心排減少,平均動(dòng)脈壓升高較少。通過(guò)我們的研究,我們推薦對(duì)于四種不同濃度的高滲鹽水,在降低腦外傷后腦水腫患者顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓方面均有一定效果,其中以 7.5%HS效果最佳。

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