王海燕 駱彬 劉巖 申紅 胡環(huán)宇 王艷 耿玉蘭 李增寧

先天性心臟病(先心病)是胚胎期心血管發(fā)育異常而造成的畸形疾病，是兒童最常見(jiàn)的心臟病。先心病患兒中，除別小的室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在5歲前有自愈的機(jī)會(huì)，絕大部分需治療。目前治療方案傾向于在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，避免心肌發(fā)生不可逆的損害［1］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［2］，心臟手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容之一是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度的評(píng)估。本研究探討預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)對(duì)先心病手術(shù)危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)，并根據(jù)PNI的結(jié)果對(duì)患兒進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2010年4月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科入院的先心病患兒62例，男33例，女29例;年齡5～10歲，平均年齡6.47歲。房間隔缺損10例，室間隔缺損24例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8例，肺動(dòng)脈瓣狹窄8例，卵圓孔未閉6例，法洛四聯(lián)征2例，其他4例。心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)方法:患兒入院后第2～3天(手術(shù)前)，按其住院號(hào)的雙單號(hào)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，每組31例，然后進(jìn)行PNI評(píng)價(jià)，PNI(%)=158-16.6ALB-0.78TSF-0.20TFN-5.8DCH［3］(ALB:血清白蛋白，TSF:肱三頭肌皮褶厚度，TFN:轉(zhuǎn)鐵蛋白，DCH:過(guò)敏試驗(yàn))。根據(jù)PNI指數(shù)，將PNI＜30%，又分對(duì)照組17例，試驗(yàn)組16例;PNI≥30%分為對(duì)照組14例，試驗(yàn)組15例。分別對(duì)2組在住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥及病死率進(jìn)行觀察，術(shù)后隨訪6個(gè)月。2組年齡、性別比、心功能分級(jí)、肺功能等有均衡性。

1.2.2 護(hù)理:①對(duì)照組:PNI＜30%和PNI≥30%2組患兒均按現(xiàn)有模式給予心臟外科手術(shù)前后常規(guī)護(hù)理。②試驗(yàn)組:PNI＜30%和PNI≥30%2組患兒除給予心臟外科手術(shù)前后常規(guī)護(hù)理外，手術(shù)前為預(yù)防術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒練習(xí)有效咳嗽、排痰，訓(xùn)練床上大小便，教會(huì)患兒在氣管插管時(shí)如何與醫(yī)務(wù)人員交流，如使用手勢(shì)、點(diǎn)頭或搖頭等，以便術(shù)后溝通和護(hù)理。依據(jù)PNI的評(píng)價(jià)結(jié)果，合并營(yíng)養(yǎng)不良者，由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)度。在手術(shù)后，除一般護(hù)理(生命體征的檢測(cè)及記錄、各種引流管的固定并保持引流通暢、心功能的檢測(cè)及記錄、各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理)等外，重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理:先心病患兒術(shù)后多帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，接專(zhuān)用型呼吸機(jī)，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)的分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;定期給予體位變動(dòng)，拍擊胸背，利于呼吸道分泌物的排出。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，氣管插管拔出后，給予藥物喉頭噴霧，氧氣吸入，防止喉水腫的發(fā)生。鼓勵(lì)患兒定期深呼吸，主動(dòng)咳痰，定期翻身，更換體位。如分泌物黏稠時(shí)，加強(qiáng)氣道濕化，每天3～4次濕熱霧化吸入，每次20～30 min藥物輔助。氣管插管拔除后2 h，從胃管內(nèi)注入少量溫開(kāi)水，0.5 h后聽(tīng)診如腸鳴音恢復(fù)，按照營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制定的營(yíng)養(yǎng)支持方案，給予營(yíng)養(yǎng)支持。如腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，應(yīng)延長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間或給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PNI＜30%患兒預(yù)后情況比較 2組患兒在ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、傷口拆線時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);試驗(yàn)組感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組患兒PNI＜30%預(yù)后情況比較±s

表1 2組患兒PNI＜30%預(yù)后情況比較±s

組別 ICU停留時(shí)間(h)呼吸機(jī)使用時(shí)間(h)傷口拆線時(shí)間(d)手術(shù)后住院時(shí)間(d)試驗(yàn)組(n=16)83±21 10±5 11.0±1.7 12.2±1.6對(duì)照組(n=17)94±94 12±15 9.9±1.9 13.1±2.8

表2 PNI＜30%術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥及病死率比較例(%)

2.2 PNI≥30%患兒預(yù)后情況比較 2組患兒在ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);手術(shù)后住院時(shí)間、傷口拆線時(shí)間及病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 PNI≥30%2組患兒預(yù)后情況的比較±s

表3 PNI≥30%2組患兒預(yù)后情況的比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 ICU停留時(shí)間(h)呼吸機(jī)使用時(shí)間(h)傷口拆線時(shí)間(d)手術(shù)后住院時(shí)間(d)試驗(yàn)組(n=15) 83±18* 21±26*9.3±2.0 13±5對(duì)照組(n=14)99±63 25±48 9.4±1.9 14±5

表4 PNI≥30%術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥及病死率的比較例(%)

2.3 隨診結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月對(duì)62例患兒隨訪，術(shù)后2～4個(gè)月發(fā)生支氣管炎11例，術(shù)后2～3個(gè)月發(fā)生肺部感染6例，無(wú)死亡病例。隨訪期間患兒不同程度體重增加，活動(dòng)能力增強(qiáng)，心功能改善。

3 討論

PNI是由Buzby等［4］對(duì)4種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)參數(shù)與外科手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了分析統(tǒng)計(jì)之后提出來(lái)的一種綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。當(dāng)PNI＜30%，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均降低，預(yù)期危險(xiǎn)性小;30%～50%并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均增加，預(yù)期危險(xiǎn)性中等;＞60%并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著升高，預(yù)期危險(xiǎn)性大［5］。本研究中PNI＜30%2組患兒術(shù)后在ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、傷口拆線時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間、病死率、感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與PNI＜30%的預(yù)測(cè)相一致。PNI≥30%2組患兒術(shù)后在ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。傷口拆線時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間、病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與PNI30% ～50%的預(yù)測(cè)相一致。本組無(wú)PNI＞60%患兒，因此，合并為PNI≥30%進(jìn)行比較。

先心病患兒心血管畸形造成血液動(dòng)力學(xué)改變，易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，發(fā)生肺間質(zhì)炎癥時(shí)可出現(xiàn)細(xì)支氣管阻塞、肺泡萎陷等，這些變化是術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要原因。對(duì)PNI≥30%的試驗(yàn)組患兒于術(shù)前加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒練習(xí)有效咳嗽、排痰，預(yù)防術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前1 d由責(zé)任護(hù)士向患兒或家庭介紹手術(shù)的重要性、術(shù)后各種儀器使用方法及其安全性、管道護(hù)理的有關(guān)注意事項(xiàng)等。麻醉清醒后，及時(shí)進(jìn)行心理行為干預(yù)，鼓勵(lì)患兒克服不適和疼痛，主動(dòng)配合治療。加強(qiáng)呼吸機(jī)的護(hù)理，有利呼吸道分泌物的引流及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。持續(xù)肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象。術(shù)后應(yīng)補(bǔ)足血容量和給予洋地黃類(lèi)藥物，維持正常的心排出量，預(yù)防低心排出量綜合征的發(fā)生。

先心病患兒由于發(fā)病較早，病情較重，因而食物攝入受限。術(shù)后腸道黏膜通透性增加，可引起細(xì)菌移位，是全身炎性反應(yīng)的重要因素，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持可改善腸黏膜的形態(tài)學(xué)變化，促進(jìn)消化道激素的分泌和腸道黏膜的恢復(fù)，促進(jìn)吸收消化營(yíng)養(yǎng)成分［6］。對(duì)PNI≥30%的試驗(yàn)組患兒于氣管插管拔出后2 h給予溫開(kāi)水，聽(tīng)診胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，均無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

本研究因病例數(shù)較少，雖然結(jié)果與PNI預(yù)測(cè)基本一致，但仍應(yīng)增加觀察的病例數(shù)，檢測(cè)PNI在先心病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，使之成為先心病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)依據(jù)。

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