張瑞英 王佳寧 耿左軍 李政軍 陳秀麗 肖振芹

腦膜增厚在自發(fā)性低顱壓中的診斷價值

張瑞英 王佳寧 耿左軍 李政軍 陳秀麗 肖振芹

自發(fā)性低顱壓;磁共振;MR增強掃描

自發(fā)性低顱壓(SIH)最早由Schaltenbranol于1938年報道，是一組以直立性頭痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，病因不明，目前多數(shù)學者認為與腦脊液漏有關(guān)，但腦脊液漏的原因尚不明確。隨著CT脊髓成像(CTM)、MRI技術(shù)及放射性核素腦池造影、腦CT等的不斷應(yīng)用，SIH腰穿前的診斷率不斷提升，其中，MRI增強掃描的優(yōu)勢尤為突出。本組收集近期收治的SIH患者30例，對MRI增強掃描的診斷價值進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集正定縣人民醫(yī)院近期診斷為SIH的患者30例，其中男9例，女21例;年齡25～77歲，平均年齡42歲。呈急性、亞急性起病，病因不明。本組患者均有體位性頭痛，頭痛于平臥位時減輕，坐位及直立位時加劇。其中行腰穿檢查22例，腦脊液壓力＜60 mm H2O 18例。

1.2 MR成像參數(shù) 30例患者均做了CT平掃、MR平掃及MR增強掃描檢查。MRI平掃行T1WI、T2WI、和FLAIR序列的橫斷面及T1WI序列矢狀面掃描。增強掃描:經(jīng)肘靜脈靜脈團注釓噴酸葡胺15 ml，即刻行T1WI橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描。采用日本Toshiba公司生產(chǎn)的Visart 1.5T超導型磁共振掃描儀，T1WI采用自旋回波(SE)序列，TR 500 ms，TE 15 ms，采集次數(shù)1，T2WI采用快速自旋回波(FSE)序列，TR 4 000 ms，TE108 ms，采集次數(shù)2，和液體抑制反轉(zhuǎn)序列(FLAIR)，TR 10 000 ms，TE120 ms，采集次數(shù) 2，層厚 6.5 mm，層數(shù) 15，視野21 mm。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃 30例中僅顯示硬膜下積液6例;硬膜下血腫1例;腦室、腦池、腦溝變窄11例。見表1。

2.2 MR平掃 30例中顯示腦膜增厚24例，呈稍長/等T1、長T2、稍高/高 FLAIR信號，以 T2WI顯示最清楚;硬膜下積液

6例;硬膜下血腫1例;腦溝、腦池變窄17例;“腦下沉”改變11例。見表1。

2.3 MR增強掃描 30例硬腦膜均明顯對稱增強，余所發(fā)現(xiàn)征象基本同MR平掃。見表1。

表1 30例SIH患者CT平掃、MR平掃、MR增強掃描表現(xiàn)比較

3 討論

3.1 SIH硬腦膜增厚機制 其機制目前普遍遵循Monro-Kellie假說［1］，在容積一定的顱腔內(nèi)，腦實質(zhì)體積、腦脊液容積和顱內(nèi)血容積三者之和為一常數(shù)，SIH時，腦脊液容積減少，顱內(nèi)血容量增加，硬腦膜無血腦屏障，硬腦膜靜脈充血，且通透性增加，釓在硬腦膜微血管及間質(zhì)聚集，從而表現(xiàn)出硬腦膜增厚、強化，軟腦膜由于存在血腦屏障，故沒有強化。有學者對SIH增厚的硬腦膜進行活檢，肉眼觀察無異常，鏡下硬腦膜近骨面未見異常，硬腦膜近腦面的無定型基質(zhì)區(qū)有一薄層纖維母細胞和薄壁小血管增生，同時蛛網(wǎng)膜細胞出現(xiàn)彌漫性、良性增生［2］。

3.2 增強掃描對于SIH診斷的優(yōu)勢 近來隨著對SIH病理生理認識的深入，SIH臨床癥狀和影像學表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)并不是腦脊液壓力降低而是腦脊液容量減少，所以腰穿腦脊液壓力降低也并非全部降低，而且與腰穿的的時間及給予的治療有關(guān)，腰穿壓力不低也不能完全否定SIH的診斷［3］。MRI不僅能避免患者腰穿的痛苦，而且是沒有放射線損害的檢查。

常規(guī)CT平掃一般僅能顯示硬膜下積液、硬膜下血腫、腦溝、腦池狹窄等表現(xiàn)，不具有特異性。MR平掃可發(fā)現(xiàn)硬腦膜增厚，尤其是T2WI和FLAIR成像更為敏感，但也不是100%能夠顯示硬腦膜增厚。MR平掃還可發(fā)現(xiàn)硬膜下積液、硬膜下血腫、腦結(jié)構(gòu)移位、垂體增大等伴隨征象，但這些征象亦不具有特異性，在其他一些疾病中也能出現(xiàn)這些征象，比如Chiari畸形、垂體瘤、顱腦外傷等。對于可疑SIH的患者，如果MR平掃顯示腦膜沒有異常表現(xiàn)，而出現(xiàn)了上述伴隨征象，增強掃描就體現(xiàn)出了其優(yōu)越性。王建東等［3］報道，增強掃描后硬腦膜增強、增厚是所有SIH患者的MRI表現(xiàn)中發(fā)生率最高的，但也不是100%。本組表現(xiàn)與其一致，本組30例中MR平掃發(fā)現(xiàn)24例有硬腦膜增厚，增強掃描發(fā)現(xiàn)30例均有硬腦膜強化。

3.3 腦膜增厚對于SIH鑒別診斷的價值 SIH的MRI表現(xiàn)為幕上硬腦膜和(或)小腦幕彌漫、對稱增厚，強化后呈濃集線樣強化，無中斷、無結(jié)節(jié)狀強化，且無腦實質(zhì)及軟腦膜強化。此特征性的強化方式有利于其與其他疾病的鑒別診斷。(1)當有硬膜下積液、硬膜下血腫、腦溝、腦裂變窄、小腦扁桃體下疝、垂體增大等征象時，若硬腦膜見上述表現(xiàn)時應(yīng)考慮SIH診斷。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:顱腦MRI增強掃描示軟腦膜呈局限性不連續(xù)的條帶狀、少數(shù)呈結(jié)節(jié)狀增強，增強的腦膜可深入腦溝內(nèi)，常發(fā)生交通性腦積水。(3)轉(zhuǎn)移性腦膜癌:多來自乳腺癌、肺癌、黑色素瘤，主要侵犯軟腦膜表面，呈彌漫性的沿腦溝回分布的彎曲線狀強化或腦表面的結(jié)節(jié)狀強化，可伴室管膜的強化。(4)肥厚性硬腦膜炎:硬腦膜彌漫增厚，但多不對稱，增強掃描表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或曲線樣強化。SIH的特征性MR表現(xiàn)為硬腦膜彌漫對稱增厚，結(jié)合增強掃描檢查，對于大部分患者都能做出正確診斷。

1 Mokri B.The Monro-Kellie hypothesis:application in CSF volume depletion.Neurology，2001，56:1746.

2 劉人愷，楊曉蘇，肖波，等.伴腦膜肥厚的原發(fā)性低顱壓綜合征與肥厚性硬膜炎的臨床對比分析.腦與神經(jīng)疾病雜志，2009，17:280-282.

3 王建東，畢國榮，李雙.自發(fā)性低顱壓綜合征的臨床表現(xiàn)及影像學特點.中國全科醫(yī)學，2009，12:1504-1506.

R 814.46

A

1002-7386(2011)09-1375-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．052

050800 河北省正定縣人民醫(yī)院CT室(張瑞英、李政軍、肖振芹)，神經(jīng)內(nèi)科(陳秀麗);河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院影像科2008級碩士研究生(王佳寧);河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院(耿左軍)

2010-10-23)

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