腎移植與尿毒癥透析患者白內(nèi)障成因?qū)Ρ确治?/h1>
2011-03-06 08:13:38羅麗華王艷玲豐瑯李娜于書靜
河北醫(yī)藥 2011年9期
羅麗華 王艷玲 豐瑯 李娜 于書靜
腎移植與尿毒癥透析患者白內(nèi)障成因?qū)Ρ确治?/p>
羅麗華 王艷玲 豐瑯 李娜 于書靜
目的對腎移植術(shù)后和尿毒癥透析患者白內(nèi)障發(fā)生情況進(jìn)行臨床對比分析，初步探討其成因。方法 回顧1999年1月至2009年12月施行白內(nèi)障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術(shù)的腎移植和尿毒癥透析患者，對比分析13例(22眼)腎移植術(shù)后白內(nèi)障患者(腎移植組)和13例(21眼)尿毒癥透析白內(nèi)障患者(透析組)晶狀體混濁情況。結(jié)果 一般情況中2組眼數(shù)，男女比例，眼別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，年齡，紅細(xì)胞、血色素、Cr、BUN差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);晶狀體混濁情況2組構(gòu)成比有明顯不同，腎移植組:皮質(zhì)性白內(nèi)障8眼(36.36%)，后囊下性白內(nèi)障14眼(63.64%)。透析組:皮質(zhì)性白內(nèi)障12眼(57.14%)，核性白內(nèi)障1眼(4.76%)，后囊下性白內(nèi)障8(38.10%)。結(jié)論 腎移植術(shù)后和尿毒癥透析患者白內(nèi)障成因由于各自發(fā)病機(jī)制特點而有所不同，其白內(nèi)障形成部位和種類亦有所區(qū)別。
腎移植;尿毒癥;白內(nèi)障;超聲乳化;人工晶狀體
腎移植術(shù)后和尿毒癥透析患者白內(nèi)障發(fā)病率較高，這與激素、免疫抑制劑的長期應(yīng)用和機(jī)體物質(zhì)代謝異常密切相關(guān)。本文回顧性分析比較腎移植與尿毒癥透析患者白內(nèi)障成因。報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析我院1999年1月至2009年12月行白內(nèi)障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術(shù)的腎移植和尿毒癥透析患者，對比分析13例(22眼)腎移植術(shù)后白內(nèi)障患者(腎移植組)和13例(21眼)尿毒癥透析白內(nèi)障患者(透析組)晶狀體混濁性質(zhì)。2組一般資料見表1。
表1 一般資料±s
表1 一般資料±s
組別 人數(shù)眼數(shù)例(只) 年齡(歲) 眼別(右:左)病史(年)平均住院時間(d)紅細(xì)胞(×1012/L)血紅蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)腎移植組 13(22) 53±8 4∶9 10±7 6.7±2.1 4.0±0.6 120±22 134±56 8±3透析組 13(21) 64±10 3∶10 6±5 8.4±3.1 3.4±0.7 98±14 795±305 24±18
1.2 病史及病因 13例尿毒癥(透析組)患者均經(jīng)腎內(nèi)科確診，正接受血液透析或腹膜透析治療。尿毒癥病史6個月～15年，平均病程6.43年。引起尿毒癥的原發(fā)病中，由慢性腎小球腎炎10例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，高血壓腎病1例，多囊腎病1例。全身檢查伴有高血壓8例，冠心病1例，糖尿病2例。13例腎移植患者(腎移植組)均由我院泌尿外科行腎移植手術(shù)。移植時間1～21年，平均10.15年。移植前原發(fā)病中，慢性腎小球腎炎10例，紫癜型腎病2例，慢性腎盂腎炎1例。全身檢查伴有高血壓10例，高血脂1例，糖尿病1例。
1.3 術(shù)前眼部檢查 見表2。1.4 手術(shù)時機(jī)和手術(shù)前后處理 術(shù)前注意患者全身情況，使其保持情緒穩(wěn)定，可平臥，心率、血壓、血糖控制相對穩(wěn)定，尿毒癥患者術(shù)前1～2 d行血透治療。術(shù)中均采用心電及血壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)變化及時處理。術(shù)后繼續(xù)密切觀察生命體征至少24 h。
1.5 手術(shù)方式及術(shù)后處理 行白內(nèi)障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術(shù)者行常規(guī)球后麻醉或表面麻醉。作透明角膜或鞏膜隧道切口。作連續(xù)環(huán)形撕囊，囊下及層間水分離，用十字交叉碎核法超聲乳化吸出晶狀體核;清除殘留皮質(zhì);囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，術(shù)畢地塞米松妥布霉素眼藥水點眼，紅霉素眼藥膏包扎。術(shù)后第1天開始給予激素和抗生素滴眼，炎性反應(yīng)較重者增加點眼激素用量，2例給予球側(cè)激素及抗生素注射。
2 結(jié)果
術(shù)后最佳矯正視力腎移植組＜0.5者2眼(9.09%)，≥0.5者20眼(90.91%)，其中≥1.0者15眼(68.18%);而透析組＜0.5者8眼(38.10%)，≥0.5者13眼(61.90%)，其中≥1.0者4眼(19.05%)。腎移植組術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂1例，未Ⅰ期植入懸吊人工晶狀體，而是待患者恢復(fù)3個月后Ⅱ期植入懸吊人工晶狀體，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，效果良好，減少了Ⅰ期植入造成過重的炎性反應(yīng)。透析組有2例出現(xiàn)后發(fā)障，均于門診行YAG激光后囊膜切開術(shù)，術(shù)后效果良好。
3 討論
腎移植術(shù)后患者腎功能多能得到明顯提高，但免疫抑制劑，尤其是糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用必不可少，兩者均會導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。激素應(yīng)用與白內(nèi)障的關(guān)系首先由Black等［1］于1960年報道。Veenstra等［2］報道腎移植術(shù)后大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者白內(nèi)障的發(fā)病率高達(dá)22%，其中5%需要手術(shù)治療。張康蘭等［3］研究分析腎移植術(shù)后有2.8%的患者因激素性白內(nèi)障而需行手術(shù)治療。除了糖皮質(zhì)激素，腎移植術(shù)后同時還應(yīng)用環(huán)孢素A(CSA)等免疫抑制劑。Nakamura等［4］研究顯示，腎移植術(shù)后CSA的應(yīng)用能增加術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率。我院泌尿外科截至2009年12月已順利進(jìn)行同種異體腎移植3 000余例，術(shù)后常規(guī)抗排異藥物包括環(huán)孢素(山地明)或普樂可復(fù)(FK506)、嗎替麥考酚酯(驍悉)、激素(潑尼松)等。激素應(yīng)用一般術(shù)后第2天由靜脈點滴改口服，60～80 mg/d，遞減量到3～6個月減至維持量7.5～15.0 mg/d長期應(yīng)用。
尿毒癥透析患者由于代謝紊亂、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)合成明顯減少，加之大量蛋白質(zhì)從尿中丟失以及血液透析過程中血尿素氮迅速下降，晶狀體內(nèi)吸收過多的水分可促使晶狀體混濁發(fā)生白內(nèi)障［5］。
腎移植術(shù)后患者由于長期應(yīng)用激素，多出現(xiàn)后囊膜下混濁性白內(nèi)障［6］。其成因 Jobling等［7］認(rèn)為，激素作用于睫狀體上皮細(xì)胞上，引起房水中成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)水平降低或其他生長因子水平改變，如轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β的水平增高阻止晶狀體上皮細(xì)胞向纖維細(xì)胞的分化。這些未分化的上皮細(xì)胞繼續(xù)沿著囊膜移行，經(jīng)過赤道部到達(dá)晶狀體的后極部，不斷聚集形成不規(guī)則的塊狀物，引起后囊膜下的混濁。本研究顯示腎移植術(shù)后22只手術(shù)眼后囊下性白內(nèi)障14眼(63.64%)，皮質(zhì)性白內(nèi)障有8眼(36.36%)。而尿毒癥透析患者由于晶狀體吸收過多水分引發(fā)白內(nèi)障。本研究發(fā)現(xiàn)透析組患者平均年齡68歲，其中皮質(zhì)性白內(nèi)障12眼(57.14%)，核性白內(nèi)障1眼(4.76%)，后囊下性白內(nèi)障8(38.10%)，部分近似于老年性白內(nèi)障構(gòu)成比，因此這些病例除了尿毒癥的直接病因外，還可能同時存在老年性因素。
綜上所述，腎移植術(shù)后和尿毒癥透析患者白內(nèi)障成因由于各自發(fā)病機(jī)制特點而有所不同，其白內(nèi)障形成部位和種類亦有所區(qū)別。
1 Black RL，Oglesby RB，von Sallmann L，et al.Posterior subcapsular cataracts induced by corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis.JAMA，1960，174:166-171.
2 Veenstra DL，Best JH，Hornberger J，et al.Incidence and long-term cost of steroid-related side effects after renal transplantation.Am J Kidney Dis，1999，33:829-839.
3 張康蘭，李慎勤，張衛(wèi)國，等.腎移植術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障.中國實用眼科雜志，1994，12:535-537.
4 Nakamura T，Sasaki H，Nagai K，et al.Influence of cyclosporin on steroidinduced cataracts after renal transplantation.Jpn J Ophthalmol，2003，47:254-259.
5 陳銀，蔡江懷.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療慢性腎功能衰竭并發(fā)白內(nèi)障的臨床研究.中華眼科雜志，2001，37:332-334.
6 李由，趙立全，魏銳利，等.腎移植術(shù)后白內(nèi)障的成因分析和手術(shù)治療.上海醫(yī)學(xué)，2005，28:779-782.
7 Jobling AI，Augusteyn RC.What causes steroid cataracts?A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts.Clin Exp Optom，2002，85:61-75.
R 776.1
A
1002-7386(2011)09-1341-02
10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．030
100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科(羅麗華、王艷玲、李娜、于書靜)，泌尿外科(豐瑯)
王艷玲，100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科;E-mail:wangyanling999@sina.com
2011-01-26)
·論著·
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羅麗華 王艷玲 豐瑯 李娜 于書靜
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羅麗華 王艷玲 豐瑯 李娜 于書靜
目的對腎移植術(shù)后和尿毒癥透析患者白內(nèi)障發(fā)生情況進(jìn)行臨床對比分析，初步探討其成因。方法 回顧1999年1月至2009年12月施行白內(nèi)障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術(shù)的腎移植和尿毒癥透析患者，對比分析13例(22眼)腎移植術(shù)后白內(nèi)障患者(腎移植組)和13例(21眼)尿毒癥透析白內(nèi)障患者(透析組)晶狀體混濁情況。結(jié)果 一般情況中2組眼數(shù)，男女比例，眼別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，年齡，紅細(xì)胞、血色素、Cr、BUN差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);晶狀體混濁情況2組構(gòu)成比有明顯不同，腎移植組:皮質(zhì)性白內(nèi)障8眼(36.36%)，后囊下性白內(nèi)障14眼(63.64%)。透析組:皮質(zhì)性白內(nèi)障12眼(57.14%)，核性白內(nèi)障1眼(4.76%)，后囊下性白內(nèi)障8(38.10%)。結(jié)論 腎移植術(shù)后和尿毒癥透析患者白內(nèi)障成因由于各自發(fā)病機(jī)制特點而有所不同，其白內(nèi)障形成部位和種類亦有所區(qū)別。
腎移植;尿毒癥;白內(nèi)障;超聲乳化;人工晶狀體
腎移植術(shù)后和尿毒癥透析患者白內(nèi)障發(fā)病率較高，這與激素、免疫抑制劑的長期應(yīng)用和機(jī)體物質(zhì)代謝異常密切相關(guān)。本文回顧性分析比較腎移植與尿毒癥透析患者白內(nèi)障成因。報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析我院1999年1月至2009年12月行白內(nèi)障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術(shù)的腎移植和尿毒癥透析患者，對比分析13例(22眼)腎移植術(shù)后白內(nèi)障患者(腎移植組)和13例(21眼)尿毒癥透析白內(nèi)障患者(透析組)晶狀體混濁性質(zhì)。2組一般資料見表1。
表1 一般資料±s
表1 一般資料±s
組別 人數(shù)眼數(shù)例(只) 年齡(歲) 眼別(右:左)病史(年)平均住院時間(d)紅細(xì)胞(×1012/L)血紅蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)腎移植組 13(22) 53±8 4∶9 10±7 6.7±2.1 4.0±0.6 120±22 134±56 8±3透析組 13(21) 64±10 3∶10 6±5 8.4±3.1 3.4±0.7 98±14 795±305 24±18
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1.3 術(shù)前眼部檢查 見表2。1.4 手術(shù)時機(jī)和手術(shù)前后處理 術(shù)前注意患者全身情況，使其保持情緒穩(wěn)定，可平臥，心率、血壓、血糖控制相對穩(wěn)定，尿毒癥患者術(shù)前1～2 d行血透治療。術(shù)中均采用心電及血壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)變化及時處理。術(shù)后繼續(xù)密切觀察生命體征至少24 h。
1.5 手術(shù)方式及術(shù)后處理 行白內(nèi)障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術(shù)者行常規(guī)球后麻醉或表面麻醉。作透明角膜或鞏膜隧道切口。作連續(xù)環(huán)形撕囊，囊下及層間水分離，用十字交叉碎核法超聲乳化吸出晶狀體核;清除殘留皮質(zhì);囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，術(shù)畢地塞米松妥布霉素眼藥水點眼，紅霉素眼藥膏包扎。術(shù)后第1天開始給予激素和抗生素滴眼，炎性反應(yīng)較重者增加點眼激素用量，2例給予球側(cè)激素及抗生素注射。
2 結(jié)果
術(shù)后最佳矯正視力腎移植組＜0.5者2眼(9.09%)，≥0.5者20眼(90.91%)，其中≥1.0者15眼(68.18%);而透析組＜0.5者8眼(38.10%)，≥0.5者13眼(61.90%)，其中≥1.0者4眼(19.05%)。腎移植組術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂1例，未Ⅰ期植入懸吊人工晶狀體，而是待患者恢復(fù)3個月后Ⅱ期植入懸吊人工晶狀體，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，效果良好，減少了Ⅰ期植入造成過重的炎性反應(yīng)。透析組有2例出現(xiàn)后發(fā)障，均于門診行YAG激光后囊膜切開術(shù)，術(shù)后效果良好。
3 討論
腎移植術(shù)后患者腎功能多能得到明顯提高，但免疫抑制劑，尤其是糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用必不可少，兩者均會導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。激素應(yīng)用與白內(nèi)障的關(guān)系首先由Black等［1］于1960年報道。Veenstra等［2］報道腎移植術(shù)后大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者白內(nèi)障的發(fā)病率高達(dá)22%，其中5%需要手術(shù)治療。張康蘭等［3］研究分析腎移植術(shù)后有2.8%的患者因激素性白內(nèi)障而需行手術(shù)治療。除了糖皮質(zhì)激素，腎移植術(shù)后同時還應(yīng)用環(huán)孢素A(CSA)等免疫抑制劑。Nakamura等［4］研究顯示，腎移植術(shù)后CSA的應(yīng)用能增加術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率。我院泌尿外科截至2009年12月已順利進(jìn)行同種異體腎移植3 000余例，術(shù)后常規(guī)抗排異藥物包括環(huán)孢素(山地明)或普樂可復(fù)(FK506)、嗎替麥考酚酯(驍悉)、激素(潑尼松)等。激素應(yīng)用一般術(shù)后第2天由靜脈點滴改口服，60～80 mg/d，遞減量到3～6個月減至維持量7.5～15.0 mg/d長期應(yīng)用。
尿毒癥透析患者由于代謝紊亂、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)合成明顯減少，加之大量蛋白質(zhì)從尿中丟失以及血液透析過程中血尿素氮迅速下降，晶狀體內(nèi)吸收過多的水分可促使晶狀體混濁發(fā)生白內(nèi)障［5］。
腎移植術(shù)后患者由于長期應(yīng)用激素，多出現(xiàn)后囊膜下混濁性白內(nèi)障［6］。其成因 Jobling等［7］認(rèn)為，激素作用于睫狀體上皮細(xì)胞上，引起房水中成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)水平降低或其他生長因子水平改變，如轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β的水平增高阻止晶狀體上皮細(xì)胞向纖維細(xì)胞的分化。這些未分化的上皮細(xì)胞繼續(xù)沿著囊膜移行，經(jīng)過赤道部到達(dá)晶狀體的后極部，不斷聚集形成不規(guī)則的塊狀物，引起后囊膜下的混濁。本研究顯示腎移植術(shù)后22只手術(shù)眼后囊下性白內(nèi)障14眼(63.64%)，皮質(zhì)性白內(nèi)障有8眼(36.36%)。而尿毒癥透析患者由于晶狀體吸收過多水分引發(fā)白內(nèi)障。本研究發(fā)現(xiàn)透析組患者平均年齡68歲，其中皮質(zhì)性白內(nèi)障12眼(57.14%)，核性白內(nèi)障1眼(4.76%)，后囊下性白內(nèi)障8(38.10%)，部分近似于老年性白內(nèi)障構(gòu)成比，因此這些病例除了尿毒癥的直接病因外，還可能同時存在老年性因素。
綜上所述，腎移植術(shù)后和尿毒癥透析患者白內(nèi)障成因由于各自發(fā)病機(jī)制特點而有所不同，其白內(nèi)障形成部位和種類亦有所區(qū)別。
1 Black RL，Oglesby RB，von Sallmann L，et al.Posterior subcapsular cataracts induced by corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis.JAMA，1960，174:166-171.
2 Veenstra DL，Best JH，Hornberger J，et al.Incidence and long-term cost of steroid-related side effects after renal transplantation.Am J Kidney Dis，1999，33:829-839.
3 張康蘭，李慎勤，張衛(wèi)國，等.腎移植術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障.中國實用眼科雜志，1994，12:535-537.
4 Nakamura T，Sasaki H，Nagai K，et al.Influence of cyclosporin on steroidinduced cataracts after renal transplantation.Jpn J Ophthalmol，2003，47:254-259.
5 陳銀，蔡江懷.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療慢性腎功能衰竭并發(fā)白內(nèi)障的臨床研究.中華眼科雜志，2001，37:332-334.
6 李由，趙立全，魏銳利，等.腎移植術(shù)后白內(nèi)障的成因分析和手術(shù)治療.上海醫(yī)學(xué)，2005，28:779-782.
7 Jobling AI，Augusteyn RC.What causes steroid cataracts?A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts.Clin Exp Optom，2002，85:61-75.
R 776.1
A
1002-7386(2011)09-1341-02
10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．030
100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科(羅麗華、王艷玲、李娜、于書靜)，泌尿外科(豐瑯)
王艷玲，100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科;E-mail:wangyanling999@sina.com
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