楊 華,王 爽,王智平,孫清榮,王文獻(xiàn),楊春艷

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科,重慶400037）

充足的腦血流是保證腦組織活性的重要因素,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以及其并發(fā)的血栓形成會(huì)引起腦組織缺血,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦梗死,及時(shí)行血運(yùn)再通能明顯減少頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生梗死的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因而,術(shù)前敏感的檢測(cè)缺血腦組織并準(zhǔn)確的判斷腦組織的缺血程度是決定血運(yùn)再通術(shù)后預(yù)后改善的首要因素。腦血流灌注作為一種微觀指標(biāo)能準(zhǔn)確反映腦組織的供血狀況,為指導(dǎo)臨床治療方案的設(shè)計(jì)提供了重要依據(jù)。本研究回顧性分析40例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄并行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后灌注圖像,評(píng)價(jià)64層CT腦灌注成像（perfusion CT,PCT）在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入前后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2007年7月至2010年2月行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)的40例腦缺血患者的灌注圖像進(jìn)行回顧性分析,其中男26例,女14例,年齡56～72歲,平均61.6歲。所有患者均為單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈單處重度狹窄（狹窄程度大于75%）,對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見明顯狹窄或狹窄程度小于25%。雙側(cè)頸總動(dòng)脈,雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈狹窄及頸內(nèi)動(dòng)脈多處狹窄的患者除外,患者煩躁、明顯意識(shí)不清不能配合完成檢查者除外?；颊呔谥Ъ苤踩?d前及植入5d后行64層CT灌注成像,所有患者術(shù)前均行DSA或64層CT血管造影（CT angiography,CTA）檢查。所有檢查前均與患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE公司LightSpeed VCT螺旋CT機(jī)。囑患者避免移動(dòng)頭部,平靜呼吸,檢查者用固定帶較好地固定患者頭部。采用高壓注射器,經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑（優(yōu)維顯370）50mL,注射造影劑后延遲5s啟動(dòng)掃描,PCT掃描（參數(shù)：80kV、200mA）,掃描速度2次/秒,掃描時(shí)間60s,覆蓋范圍5mm×8層,術(shù)前、術(shù)后兩次灌注掃描的位置盡量保持一致。掃描所得圖像傳至ADW4.3工作站,采用Perfusion 3軟件包進(jìn)行后處理獲得灌注圖像,并進(jìn)行偽彩編碼突出灌注異常區(qū)域。CTA檢查均于第1次PCT檢查前5d內(nèi)完成,選定自主動(dòng)脈弓上緣至顱頂范圍內(nèi)的頭頸部血管聯(lián)合成像。

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入前、后腦CT灌注參數(shù)值（x±s）

1.3 分析方法 取半卵圓中心層面白質(zhì)區(qū)前、中、后3點(diǎn)測(cè)量雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)對(duì)應(yīng)部位白質(zhì)的腦血流量（cerebral blood flow,CBF）、腦血流容積（cerebral blood volume,CBV）及平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time,M TT）,并用患側(cè)值比對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)部位值計(jì)算相對(duì)值rCBF、rCBV及rMTT。感興趣區(qū)（ROI）大小約150mm2,取ROI時(shí)避開平掃及增強(qiáng)后明確的梗死區(qū)。比較術(shù)前雙側(cè)血流灌注的差異及術(shù)后缺血區(qū)域的灌注恢復(fù)情況,術(shù)前比較采用雙側(cè)絕對(duì)值比較,手術(shù)前、后比較采用相對(duì)值比較。

2 結(jié)果

支架植入前頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)與對(duì)側(cè)CBV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)較對(duì)側(cè)CBF明顯下降，MTT明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；支架植入后,40例患者中術(shù)后血流明顯改善33例,未見明顯M TT恢復(fù)7例,與術(shù)前比較,對(duì)應(yīng)供血區(qū)rCBF增加,rM TT縮短（P＜0.05）,腦組織血流灌注明顯改善,見表1。在彩色編碼圖上,MT T圖較CBF圖對(duì)病變的顯示更明顯,缺血范圍更明確。在術(shù)后的CT隨訪中8例患者術(shù)后出現(xiàn)缺血區(qū)出血,回顧性分析術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn),8例出血患者其出血區(qū)術(shù)前rCBV均高于均值（封2圖1～3）。

3 討論

近年來(lái),臨床上越來(lái)越廣泛的開展針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療,而對(duì)療效的評(píng)價(jià)以前往往通過(guò)患者臨床癥狀的改善來(lái)間接評(píng)價(jià),存在主觀性和誤差大等缺點(diǎn),同時(shí)患者本身因素對(duì)治療效果評(píng)價(jià)也有很大的干擾。因而,需要一種客觀的對(duì)微觀腦血流進(jìn)行定量檢測(cè)的方法來(lái)評(píng)價(jià)治療的效果。PCT是通過(guò)靜脈團(tuán)注射碘對(duì)比劑后組織血流的首過(guò)示蹤技術(shù)。隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)及計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)的提高,灌注掃描及其灌注參數(shù)的測(cè)定越來(lái)越受到關(guān)注,PCT不僅能定性判斷局部腦組織的血供情況,還能定量分析腦組織缺血的嚴(yán)重程度。同時(shí),相對(duì)于核素及磁共振灌注成像,CT灌注成像具有圖像質(zhì)量好、定量準(zhǔn)確、可重復(fù)性高的特點(diǎn)。

本研究運(yùn)用PCT評(píng)價(jià)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者支架植入前、后大腦半球的血流灌注改變,發(fā)現(xiàn)盡管沒(méi)有明顯的臨床癥狀,但頸內(nèi)動(dòng)脈明顯狹窄側(cè)的CBF明顯降低,可能是由于CBF仍處于腦組織對(duì)缺血耐受的適應(yīng)性調(diào)節(jié)范圍內(nèi),有研究表明腦組織的血流在（46±24）mL·（100g）-1·min-1時(shí),患者不會(huì)出現(xiàn)腦缺血的臨床表現(xiàn)[3],但是,長(zhǎng)期持續(xù)性的腦組織低血流灌注會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞始終處于缺血抑制狀態(tài),引起患者情緒低落及認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,治療的根本在于恢復(fù)腦血流灌注。文獻(xiàn)報(bào)道,及時(shí)行頸動(dòng)脈支架植入能改善甚至逆轉(zhuǎn)相關(guān)癥狀[4-5]。本研究缺乏臨床癥狀的相關(guān)性研究,但發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入能明顯改善腦組織的血流灌注。

本研究結(jié)果顯示,除了CBF明顯下降外,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)MT T明顯延長(zhǎng),且結(jié)合彩色編碼圖,M TT能更敏感的反應(yīng)腦組織的缺血范圍和程度。這是由于MTT與腦灌注壓呈負(fù)相關(guān)[6],根據(jù)公式CBF=CBV/MTT可知,CBF與M TT呈反比,而與CBV呈正比。在動(dòng)脈狹窄引起的缺血早期,由于腦血流灌注壓力的降低和腦血管的擴(kuò)張引起MT T的延長(zhǎng),而CBF可能保持在正常范圍,當(dāng)腦血流灌注持續(xù)降低,超出了腦血管擴(kuò)張的代償范圍就會(huì)引起CBF的降低[7],因而M TT為檢測(cè)腦血流灌注缺陷的早期、敏感的指標(biāo)[8]。同時(shí),血管的擴(kuò)張可以引起CBV的增加,只有當(dāng)狹窄程度加重和側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)才會(huì)出現(xiàn)CBV的降低,因而CBV不能作為早期缺血的檢測(cè)指標(biāo)。

盡管CBV不能靈敏的反應(yīng)腦組織缺血情況,但在本研究中的8例術(shù)后出血患者其出血區(qū)術(shù)前rCBV均高于均值,其原因可能是持續(xù)缺血導(dǎo)致血管的過(guò)度擴(kuò)張,當(dāng)血運(yùn)再通以后,再灌注時(shí)產(chǎn)生的活性氧及Ca2+可能損傷血管內(nèi)皮而出現(xiàn)血管滲透性增加,甚至微血管破裂[9],因而病變中心區(qū)高rCBV可以作為缺血嚴(yán)重程度和術(shù)后并發(fā)出血的參考指標(biāo)。但由于本研究的病例較少,同時(shí)側(cè)支循環(huán)的代償情況也會(huì)干擾rCBV值,因而能否通過(guò)定量分析預(yù)測(cè)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步研究。

總之,PCT是檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦血流灌注的有效方法,其定量分析是評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)療效的客觀指標(biāo),可以作為臨床懷疑腦缺血患者及血運(yùn)再通術(shù)后療效評(píng)價(jià)的常規(guī)檢查方法。

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