尹永勝

(啟東市人民醫(yī)院，江蘇啟東226200)

不同劑量丁丙諾啡用于腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

尹永勝

(啟東市人民醫(yī)院，江蘇啟東226200)

目的 觀察不同劑量的丁丙諾啡在腫瘤術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果及毒副反應(yīng)。方法 選擇90例擇期行腹部和盆腔腫瘤手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級、隨機分為A、B、C 3組，每組30例，3組PCIA配方分別為丁丙諾啡0.9、1.2、1.5 mg+格拉司瓊3 mg，均用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)定背景輸注速度2 mL/h、PCA劑量0.5 mL/次、鎖定時間15 min，術(shù)畢時均靜注格拉司瓊3 mg+芬太尼0.05 mg作為負(fù)荷量。術(shù)后2、6、12、24、48 h進行疼痛視覺模擬(VAS)評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。同時記錄各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、PCIA按壓次數(shù)等指標(biāo)，觀察毒副反應(yīng)。結(jié)果 A組患者術(shù)后12、24、48 h VAS評分和PCIA按壓次數(shù)均顯著高于B、C組(P＜0.05)，3組患者術(shù)后2、6 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，3組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MAP、HR、RR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。C組嗜睡、頭暈的發(fā)生率稍高于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);各組均未見呼吸抑制病例。結(jié)論 腹部和盆腔腫瘤手術(shù)后PCIA中使用1.2 mg丁丙諾啡，鎮(zhèn)痛效果確切，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，毒副反應(yīng)輕，安全性高。

丁丙諾啡;術(shù)后鎮(zhèn)痛;患者自控靜脈鎮(zhèn)痛;腫瘤

丁丙諾啡是阿片受體激動－拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間長、藥物依賴性低等特點，常用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，在術(shù)后用于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的報道不多。本文通過觀察不同劑量的丁丙諾啡在腫瘤患者術(shù)后PCIA的效果及毒副反應(yīng)，為臨床更好地使用丁丙諾啡提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇90例擇期行腹部和盆腔腫瘤手術(shù)患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男性48例，女性42例;年齡25～64歲，平均年齡42.1歲;體質(zhì)量48～77 kg平均59.3 kg。既往均無麻醉鎮(zhèn)痛藥物過敏史、慢性疼痛史和藥物依賴史。將90例患者隨機分為A、B、C 3組，每組30例，3組患者的一般情況具有可比性(P＞0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，并建立上肢靜脈通道，留置導(dǎo)尿管防止尿潴留。所有患者均采用氣管插管靜脈全麻:誘導(dǎo)前面罩吸氧去氮5 min，誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、異丙酚1～1.5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，靜注后行氣管插管機械通氣，術(shù)中間斷靜注阿曲庫銨、芬太尼、持續(xù)靜注異丙酚，維持麻醉平穩(wěn)。

表1 3組患者一般情況

1.3 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)畢待患者清醒，氣管拔管后將鎮(zhèn)痛泵連接于上肢靜脈通道，A、B、C 3組PCIA配方分別為丁丙諾啡0.9、1.2、1.5 mg+格拉司瓊3 mg，均用生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)定背景輸注速度2 mL/h，PCIA劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min，術(shù)畢時均靜注格拉司瓊3 mg+芬太尼0.05 mg作為負(fù)荷量。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)后2、6、12、24、48 h進行疼痛視覺模擬(VAS)評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS評分采用10分制，0分:無痛;10分:劇痛。其中評分＜3分:鎮(zhèn)痛良好;4～5分:鎮(zhèn)痛較好;6～7分:鎮(zhèn)痛效果差;＞7分:鎮(zhèn)痛無效。Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分:不安靜，煩躁; 2分:安靜合作;3分:嗜睡，能聽從命令;4分:睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分:呼喚反應(yīng)遲鈍;6分:嗜睡，呼喚不醒。其中評分2～4分:鎮(zhèn)靜滿意，5～6分:過度鎮(zhèn)靜。同時記錄各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2、呼吸頻率(RR)、PCIA按壓次數(shù)等指標(biāo)，觀察毒副反應(yīng)如頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等，呼吸抑制的界限為呼吸頻率≤8次/min、鼻導(dǎo)管吸氧時SpO2＜90%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 A組患者術(shù)后12、24、48 h VAS評分和PCIA按壓次數(shù)均顯著高于B、C組(P＜0.05);3組患者術(shù)后2、6 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組患者術(shù)后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2、3。

表2 3組患者各時間點VAS評分和PCIA按壓次數(shù)比較

表3 3組患者各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.2 呼吸循環(huán)變化 3組患者術(shù)后各時間點的MAP、 HR、RR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.3 毒副反應(yīng) 主要表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等，C組嗜睡、頭暈的發(fā)生率高于A組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組均未見呼吸抑制發(fā)生。見表5。

表4 3組患者各時間點循環(huán)、呼吸變化比較

表5 3組患者毒副反應(yīng)的比較 例

3 討論

丁丙諾啡是阿片受體激動－拮抗劑，與μ、κ受體識別部位的親和力基本相當(dāng)，與δ受體親和力相對較低，僅為μ受體親和力的1/20～1/4。丁丙諾啡對μ受體有較高的內(nèi)在活性，與受體結(jié)合率高，結(jié)合與分離均較慢，故作用時間長，可達6～8 h，臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛常以硬膜外給藥為主［1］。有學(xué)者對丁丙諾啡經(jīng)PCIA和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)進行了比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCIA組較PCEA組不易引起低血壓和心動過緩，血流動力學(xué)穩(wěn)定性更高。由于PCIA免去了硬膜外麻醉操作過程，患者感覺更為滿意［2］。且PCIA不受手術(shù)部位限制，無局部感染之慮。但由于丁丙諾啡用于術(shù)后PCIA的研究較少，如何選擇最佳的用藥方案，給患者帶來安全、舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是臨床探索的課題。本研究目的在于從鎮(zhèn)痛效果、安全性等方面探討丁丙諾啡PCIA的最佳劑量。結(jié)果表明:A組PCIA的鎮(zhèn)痛效果明顯較B、C組差，而C組雖然鎮(zhèn)痛效果好，但嗜睡、頭暈的發(fā)生率高于A組，綜合比較而言，B組配方較為合適，鎮(zhèn)痛效果滿意且毒副反應(yīng)較少。

雖然本研究中未見呼吸抑制病例，但有研究表明丁丙諾啡亦有較弱的呼吸抑制效應(yīng)，且與嗎啡等純阿片受體激動劑的呼吸抑制作用有重要區(qū)別［3］:1)有升限效應(yīng)，不隨給藥劑量的增加而加深;2)等效劑量下丁丙諾啡對氧分壓和二氧化碳分壓的影響比嗎啡、哌替啶、芬太尼輕，安全系數(shù)比芬太尼高，值得注意的是，丁丙諾啡與體內(nèi)阿片受體親和力強，一旦出現(xiàn)呼吸抑制，則持續(xù)時間較長，單純靜注納洛酮常難以完全拮抗，故術(shù)后鎮(zhèn)痛時應(yīng)加強監(jiān)測，警惕呼吸抑制的發(fā)生［4］。臨床上使用丁丙諾啡主要的毒副反應(yīng)為惡心嘔吐，由于本研究所有患者術(shù)畢時均靜注格拉司瓊并在鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入格拉司瓊，故惡心嘔吐發(fā)生率較低，程度亦較輕。

綜上所述，腹部和盆腔腫瘤手術(shù)后PCIA中使用1.2 mg丁丙諾啡，鎮(zhèn)痛效果確切，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，毒副反應(yīng)輕，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 徐建國.疼痛藥物治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:118－119.

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R826.2+4

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1673－5412(2011)03－0249－03

尹永勝(1975－)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。E-mail:qdyys418528@sina.com

2011－03－08)