辜曉嵐，顧連兵

(江蘇省腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210009)

硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中循環(huán)及呼吸的影響

辜曉嵐，顧連兵

(江蘇省腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210009)

目的 觀察硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及呼吸力學(xué)的影響。方法 60例ASAⅠ或Ⅱ級(jí)的擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者隨機(jī)分為硬膜外阻滯復(fù)合全麻組(A組)和全麻組(B組)，每組30例，用胸阻抗法分別監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后1 h(T2)、氣腹后2 h(T3)時(shí)的HR、SBP、DBP、心排血量(CO)、體循環(huán)阻力(SVR)、心臟加速度指數(shù)(ACI)、胸腔液體水平(TFC)和左心作功(LCW)的變化，并記錄T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)呼氣末CO2分壓(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、平臺(tái)壓(Pplat)、平均壓(Pmean)、胸肺順應(yīng)性(Compl)和平均氣道阻力(Raw)。結(jié)果 T1時(shí)兩組HR、SBP、DBP均低于T0時(shí)(P＜0.01);T2、T3時(shí)B組升高較A組明顯(P＜0.05)。兩組T1、T2、T3時(shí)CO、LCW均低于T0時(shí)(P＜0.05);與T0時(shí)相比，SVR于T1時(shí)降低，T2、T3時(shí)升高(P＜0.01);A組T1、T2、T3時(shí)SVR均低于B組(P＜0.05)。兩組T2、T3時(shí)PETCO2、Ppeak、Pplat、Pmean、Raw均高于T1時(shí)，Compl低于T1時(shí)(P＜0.05)。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸力學(xué)影響較大，硬膜外阻滯復(fù)合全麻較單純?nèi)槟芨行У鼐S持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

硬膜外麻醉;全麻;腹腔鏡;血流動(dòng)力學(xué);呼吸力學(xué)

腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹的建立，對(duì)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝可產(chǎn)生一定影響，其程度與氣腹的持續(xù)時(shí)間和腹內(nèi)壓增高程度有關(guān)。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)較其他腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，循環(huán)、呼吸功能變化可能更明顯，這對(duì)術(shù)中麻醉管理提出了很高的要求。本文將硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，并與單純?nèi)檫M(jìn)行比較，觀察兩種麻醉方法對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2010年12月行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者60例，均為ASA I或Ⅱ級(jí)，其中男性34例，女性26例;年齡18～65歲，平均年齡(54.2±8.6)歲;體質(zhì)量50～80 kg，平均體質(zhì)量(67.4±7.5)kg;心肺功能正常，無(wú)高血壓、冠心病等心血管疾病。60例患者隨機(jī)均分為硬膜外阻滯復(fù)合全麻組(A組)和全麻組(B組)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開(kāi)放靜脈，運(yùn)用BioZ胸阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。A組于T12～L1行硬膜外穿刺置管，注入試驗(yàn)量質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因4 mL，確定在硬膜外腔后行全麻誘導(dǎo)，靜注咪唑安定 0.1 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg后行氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸，設(shè)定潮氣量 8～10 mL/kg、頻率 12～16次/min、吸呼比1∶2。用微量泵連續(xù)靜脈輸注丙泊酚，間斷靜注阿曲庫(kù)銨和芬太尼維持麻醉，硬膜外腔間斷加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%利多卡因3～5 mL。B組僅采用靜脈復(fù)合全麻，全麻誘導(dǎo)與A組相同，術(shù)中丙泊酚持續(xù)，阿曲庫(kù)銨和芬太尼間斷靜注維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用胸阻抗法監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后1 h(T2)、氣腹后2 h(T3)時(shí)的HR、SBP、DBP、心排血量(cardiac output，CO)、體循環(huán)血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)、心臟加速度指數(shù)(acceleration index，ACI)、胸腔液體水平(thoracic fluid capacity，TFC)和左心作功(left cardiac work，LCW)的變化，Datex-Ohmeda呼吸功能監(jiān)測(cè)儀記錄T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)呼氣末CO2分壓(end-tidal partial pressure of carbon dioxide，PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、平臺(tái)壓(Pplat)、平均壓(Pmean)、胸肺順應(yīng)性(Compl)、平均氣道阻力(Raw)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組患者HR、SBP、DBP在T0時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T1時(shí)兩組HR、SBP、DBP均低于T0時(shí)(P＜0.01)，B組T2、T3時(shí)HR、SBP、DBP均高于T0時(shí)(P＜0.05)，A組T1、T2、T3時(shí)HR、SBP、DBP均低于B組(P＜0.05)。兩組患者CO、SVR、ACI、TFC、LCW在T0時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組T1、T2、T3時(shí)CO、LCW均低于T0時(shí)(P＜0.05)，T1時(shí)SVR均低于T0時(shí)(P＜0.01)，T2、T3時(shí)均高于T0時(shí)(P＜0.01)，A組T1、T2、T3時(shí)SVR均低于B組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo) 兩組患者T2、T3時(shí)PETCO2、Ppeak、Pplat、Pmean、Raw均高于 T1時(shí)(P＜0.01)，Compl低于T1時(shí)(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能縮短平均住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，明顯降低患者的住院費(fèi)用，在外科手術(shù)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用［1］。腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹的建立，對(duì)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝可產(chǎn)生一定影響，其程度與氣腹的持續(xù)時(shí)間和腹內(nèi)壓增高的程度有關(guān)［2］。大量CO2氣體沖入腹腔后，可引起中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、全身血管阻力、肺毛細(xì)血管楔壓和平均肺動(dòng)脈壓顯著升高［3］。氣腹亦可使功能殘氣量及Compl降低，并影響氧合，嚴(yán)重者可致混合靜脈血氧飽和度降低，造成高碳酸血癥［4］。CO2亦可通過(guò)腹膜吸收，直接引起體內(nèi)CO2蓄積。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)較其他腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，循環(huán)、呼吸功能變化可能更明顯，這對(duì)術(shù)中麻醉管理提出了很高的要求。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)變化

全麻及硬膜外阻滯麻醉都是臨床上常用的麻醉方法。全麻抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能阻斷手術(shù)區(qū)域刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素分泌，應(yīng)激反應(yīng)較明顯。硬膜外阻滯麻醉阻斷了手術(shù)區(qū)域大多數(shù)的交感神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，同時(shí)使疼痛主要傳入途徑被阻斷，大大減弱了疼痛刺激的傳入量，而經(jīng)次要途徑傳入的有害刺激在中樞被全麻所抑制，因此更好抑制了應(yīng)激反應(yīng)，但單獨(dú)使用不足以滿(mǎn)足腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的麻醉要求［5］。硬膜外阻滯復(fù)合全麻結(jié)合了上述兩種麻醉的優(yōu)點(diǎn)，因此我們將硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)［6］。本文結(jié)果也表明，硬膜外阻滯復(fù)合全麻較單純?nèi)榛颊邭飧箷r(shí)HR、SBP、DBP更加平穩(wěn)，并且降低了氣腹所致的SVR升高，有利于長(zhǎng)時(shí)間氣腹手術(shù)患者的安全。

BioZ無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀是利用胸腔生物阻抗的變化，經(jīng)過(guò)測(cè)量計(jì)算得出血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，用以評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況和心臟功能，與經(jīng)典的有創(chuàng)Swan-Gans導(dǎo)管溫度稀釋法監(jiān)測(cè)有較好的相關(guān)性，而避免了后者操作復(fù)雜，所需時(shí)間較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)高，可導(dǎo)致心律失常、創(chuàng)傷、感染、出血等并發(fā)癥以及費(fèi)用較高等缺點(diǎn)，臨床上易于開(kāi)展［7－9］。結(jié)合呼吸功能監(jiān)測(cè)，為臨床醫(yī)生提供及時(shí)、準(zhǔn)確、直觀的信息，避免因氣腹造成的循環(huán)、呼吸方面的并發(fā)癥，提高麻醉的安全性。

我們將硬膜外阻滯復(fù)合全麻與單純?nèi)橛糜诟骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸力學(xué)影響較大，硬膜外阻滯復(fù)合全麻較單純?nèi)槟芨行У鼐S持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提高麻醉安全性，更加適用于此類(lèi)手術(shù)。

［1］ Lezoche E，F(xiàn)eliciotti F，Paganini AM，et al.Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer［J］.Surg Endosc，2002，16(4):596－602.

［2］ 李金彪，周興根，朱菊英，等.不同麻醉方法對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2009，22(6):521－522.

［3］ Andersson L，Lindberg G，Bringman S，et al.Pneumoperitoneum versus abdominal wall lift:effects on central haemodynamics and intrathoracic pressure during laparoscopic cholecystectomy［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(7):838－846.

［4］ Gutt CN，Oniu T，Mehrabi A，et al.Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflations［J］.Dig Surg，2004，21(2):95－105.

［5］ Tzovaras G，F(xiàn)afoulakis F，Pratsas K，et al.Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia:a pilot study［J］.Surg Endosc，2006，20 (4):580－582.

［6］ Luchetti M，Palomba R，Sica G，et al.Effectiveness and safety of combined epidural and general anesthesia for laparoscopic cholecystectomy［J］.Reg Anesth，1996，21(5):465－469.

［7］ 馬立業(yè).無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀的工作原理、參數(shù)意義和臨床價(jià)值［J］.中國(guó)心血管雜志，2008，13(1):72－73.

［8］ 方浩，姜禎，繆長(zhǎng)虹，等.無(wú)創(chuàng)胸電生物阻抗法連續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(11):854－855.

［9］ Albert NM，Hail MD，Li J，et al.Equivalence of the bioimpedance and thermodilution methods in measuring cardiac output in hospitalized patients with advanced，decompensated chronic heart failure［J］.Am J Crit Care，2004，13(6):469－479.

The Effects of Epidural Block Combined with General Anesthesia on Hemodynamics and Respiratory Mechanics of Patients with Laparoscopic Radical Colonectomy

Gu Xiaolan，Gu Lianbing
(Department of Anesthesiology，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing210009，China)

ObjectiveTo investigate the effects of epidural block combined with general anesthesia on hemodynamics and respiratory mechanics of patients with laparoscopic radical colonectomy.MethodsSixty ASAⅠorⅡpatients were randomLy divided into two groups:the epidural block combined with general anesthesia group(group A)，the general anesthesia group(group B).Thirty patients in the group A

epidural block combined with general anesthesia，and 30 patients in the group B received general anesthesia only.HR，SBP，DBP，cardiac output(CO)，systemic vascular resistance(SVR)，acceleration index(ACI)，thoracic fluid capacity(TFC)and left cardiac work (LCW)were recorded before anesthesia(T0)，before pneumoperitoneum(T1)，1 h(T2)and 2 h(T3)after pneumoperitoneum.End-tidal partial pressure of carbon dioxide(PETCO2)，Ppeak，Pplat，Pmean，Compl and Raw were recorded at T1，T2and T3.ResultsHR，SBP，DBP of the two groups at T1were lower than those at T0(P＜0.01).HR，SBP，DBP of the group B at T2，T3were obviously higher than those of the group A(P＜0.05).CO，LCW of the two groups at T1，T2，T3were lower than those at T0(P＜0.05).CO，SVR of the two groups were lower at T1，and higher at T2，T3than those at T0(P＜0.01).SVR of group A at T1，T2，T3were lower than the group B(P＜0.05).PETCO2，Ppeak，Pplat，Pmean，Raw of the two groups were higher and Compl were lower at T2，T3than those at T1(P＜0.05).ConclusionLong time pneumoperitoneum causes significantly hemodynamic and respiratory mechanics changes during laparoscopic radical colonectomy，epidural block combined with general anesthesia is better than general anesthesia in keeping hemodynamics stable.

epidural block;general anesthesia;laparoscope;hemodynamics;respiratory mechanics

R735.3;R826.2+4

A

1673－5412(2011)03－0237－03

辜曉嵐(1981－)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作及疼痛學(xué)研究。E-mail:xiaolan0652@sina.com

顧連兵(1965－)，男，主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。E-mail:glbnj2005@hotmail.com

2011－05－12)