肖啟亮

(耒陽市人民醫(yī)院 湖南耒陽 421800)

大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效探討

肖啟亮

(耒陽市人民醫(yī)院 湖南耒陽 421800)

目的 探討臨床治療246例重型顱腦損傷的體會和療效。方法 對我科2005年1月至2009年12月收治的68倒重型顱腦損傷患者采用大骨瓣減壓手術(shù)治療。結(jié)果 本組患者存活58例.根據(jù)GOS評分方法進(jìn)行頇后判斷恢復(fù)良好23例,中殘19例,重殘12例,植物昏迷4例,死亡10例。結(jié)論 大骨瓣開顱是一種安全有效的手術(shù)方式,對重型顱腦損傷患者,能夠降低死亡率,提高生存質(zhì)量。

重型顱腦損傷 大骨瓣開顱減壓

重型顱腦損傷目前的致死率高,致殘率也很高。常規(guī)手術(shù)治療對腦挫傷嚴(yán)重,組織細(xì)胞水腫,顱內(nèi)壓顯著增高患者不能充分減壓,降低顱內(nèi)壓,難以改善腦循環(huán),恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能,臨床療效欠佳。我院自2005年1月至2009年12月共收治重型顱腦損傷患者(GOS計(jì)分≤8分)215例,其中68例采用大骨瓣開顱及去除骨瓣減壓,取得了滿意的療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男36例,女32例,年齡17～57歲。這當(dāng)中,交通事故傷25例,墜落傷13例,摔傷8例,砸傷9例,擊打傷7例,其他傷害6例。其受傷時(shí)間為4～24h。損傷類型：開放性損傷8例。閉和性損傷21例其中雙額葉廣泛性挫裂傷并腦內(nèi)血腫、腦水腫7例,左側(cè)額頓頂腦挫裂傷并硬膜下血腫12例,右額顳頂硬膜下血腫并腦挫裂傷、腦水腫5例.額顳硬膜外血腫并珠網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫及腦挫裂傷2例,雙側(cè)額顳腦挫裂傷并側(cè)裂池出血3例,硬膜外、下混合血腫伴腦挫裂傷3例,合并其他器官損傷7例.GOS評分3～5分者12例,6～8分者56例。

1.2 方法

以治療最多的額顳葉腦挫裂傷為例,平臥位病灶側(cè)在上,手術(shù)切口取額顳大弧形切口,始于耳屏前1cm,平顴弓上緣,向上繞過耳廓向后上方達(dá)頂結(jié)節(jié),轉(zhuǎn)向前方,止于發(fā)際正中線旁開一橫指外。皮瓣翻向前下,沿切緣四周鉆孔5～6枚作游離骨瓣翻向顳側(cè),骨瓣前界至額極,后達(dá)乳突,下平顴弓。清除硬腦膜外血腫,觸摸硬腦膜,通過張力估計(jì)顱內(nèi)壓高低,若硬腦膜外血腫清除后硬腦膜下張力不高,能觸及波動(dòng),則以正中線為蒂翻向中線;若硬腦膜張力高,估計(jì)腦挫裂傷嚴(yán)重或硬腦膜下血腫量大,可十字型剪開硬腦膜,充分顯露額、顳葉及其底面,清除硬膜下血腫,止血,部分挫傷嚴(yán)重失活腦組織去除,并妥善止血。對合并腦內(nèi)血腫,如量大局限者可清除血腫腔內(nèi)妥善止血;如腦內(nèi)血腫散發(fā),不易或不需清除,同時(shí)腦水腫嚴(yán)重,可敞開硬腦膜,同時(shí)去除骨瓣減壓,創(chuàng)面充分止血,顥肌筋膜縫合于遠(yuǎn)側(cè)硬腦膜上后直接縫合頭皮。對兩側(cè)腦挫裂傷且挫傷均嚴(yán)重,均需要行雙側(cè)去骨瓣減壓。本組有3例雙側(cè)腦挫裂傷,其中有2例嚴(yán)重者均行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。

表1 治療后情況

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按格拉斯哥結(jié)果分級(GOS)評定病人恢復(fù)情況。Ⅰ級死亡。Ⅱ級植物生存,長期昏迷,呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。Ⅲ級重殘需要他人照顧。Ⅳ級中殘,生活能自理。Ⅴ級良好,成人能工作、學(xué)習(xí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分法,治療后情況見表1。

由表1可知：恢復(fù)良好23例,中殘19例,重殘12例,植物昏迷4例,死亡10例。其中死亡患者的原因：單純原發(fā)性腦干損傷7例,腦挫裂傷術(shù)后發(fā)生難以控制的顱高壓28例,多臟器功能衰竭4例。我院的本病死亡率為14.71%,明顯低于目前資料的死亡率數(shù)據(jù)(約為40%)。

3 討論

重型顱腦損傷的病死率及致殘率均非常高,尤其是特重型病人,GOS3～5分的患者病死率約為60%,3分的病死率幾乎達(dá)到100%。根據(jù)資料顯示：顱腦損傷后腦出血可造成占位效應(yīng),對周圍腦組織壓迫造成外圍腦組織血液循環(huán)障礙,腦細(xì)胞缺血、變性、壞死后釋放出一系列生化物質(zhì)刺激腦血管,造成腦血管痙攣、血流瘀滯、腦灌注不足。當(dāng)病灶區(qū)血流量減少到一定程度時(shí),維持神經(jīng)膜內(nèi)外離子梯度的鈉泵功能衰竭;同時(shí)腦細(xì)胞水腫后線粒體內(nèi)的ATP酶活性下降,能量產(chǎn)生不足,丙二醛及乳酸等物質(zhì)堆積,造成過量的Na和水在細(xì)胞內(nèi)積聚,進(jìn)一步加重腦水腫心。及早施行大骨瓣開顱,清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫及挫傷后失活的腦組織可以阻斷以上病理過程的發(fā)生。

重型顱腦損傷患者在臨床上較為常見,此類患者又常合并顱內(nèi)血腫及其他臟器損傷,若不及時(shí)給予處理,患者往往因繼發(fā)腦疝而致中樞性呼吸衰竭死亡,因此對于臨床上有明確手術(shù)指征的患者,一經(jīng)確診則應(yīng)急診行開顱手術(shù),予徹底減壓。但常規(guī)骨瓣開顱術(shù)由于骨窗面積較小.減壓不徹底。膨出腫脹腦組織易在骨窗緣發(fā)生嵌頓,進(jìn)而造成腦組織缺血壞死。加重腦功能損害而達(dá)不到減壓效果。

使用大骨瓣手術(shù)還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇極為重要,應(yīng)在腦干發(fā)生不可逆損傷之前進(jìn)行,即減壓時(shí)間越早術(shù)后效果越好,以1h內(nèi)效果最佳。(2)對于有硬膜下血腫病人,因大骨瓣開顱時(shí)間相對較長,故在頭皮切開后,先行顳部鉆孔,并適當(dāng)擴(kuò)大骨窗,將硬膜切一小口放出硬膜下積血,以盡早降低顱內(nèi)壓,為手術(shù)爭取時(shí)間,這往往比應(yīng)用脫水藥物或過度通氣效果要好。(3)咬除蝶骨嵴位置盡量放低,以便使側(cè)裂血管充分減壓。在切開硬膜之前,也應(yīng)常規(guī)應(yīng)用脫水藥物,盡量降低顱內(nèi)壓,硬膜懸吊于骨窗緣,防止橋靜脈撕脫而繼發(fā)硬膜外血腫。(4)減張縫合硬膜。因術(shù)前均有腦干原發(fā)或繼發(fā)損傷及腦疝形成,以減張縫合硬膜及去骨瓣減壓為宜。采用帶蒂顳肌深筋膜骨膜瓣修復(fù)減張后的硬腦膜缺損,重建硬腦膜生理屏障,避免腦脊液傷口漏、感染、腦嵌頓和癲癇等并發(fā)癥。

綜上,我院對重型顱腦損傷綜合治療的不斷總結(jié)提高,取得了比較好的療效,不但降低了病死率,同時(shí)又改善病人的生存質(zhì)量。

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2010-12-01