李婷 馬謝民

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191)

實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度 保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全①

李婷 馬謝民

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191)

為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全,我院嘗試建立手術(shù)分級(jí)管理體系,配以手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)制度,利用醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)施監(jiān)控,保障制度的實(shí)施。本文對(duì)該制度的建立以及實(shí)施成效、體會(huì)進(jìn)行了闡述和探討。

手術(shù)分級(jí) 準(zhǔn)入 醫(yī)療質(zhì)量

①通訊作者:馬謝民:男,北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系醫(yī)院管理教研室。

手術(shù)分級(jí)管理即醫(yī)院把各種手術(shù)、有創(chuàng)操作進(jìn)行分級(jí)分類,按照手術(shù)的難易、風(fēng)險(xiǎn)程度來安排相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)生施行手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理是以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全為目標(biāo),將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段。建立合理的手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,科學(xué)管理,使之能夠在醫(yī)療質(zhì)量改善方面充分發(fā)揮作用,是涉及醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療質(zhì)量管理、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的關(guān)鍵醫(yī)療管理環(huán)節(jié),是衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療技術(shù)分類、分級(jí)、準(zhǔn)入管理的重要措施之一。我院自2007年起著手制定手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,經(jīng)過2年多的調(diào)整和嘗試,建立了以院科兩級(jí)為管理構(gòu)架,以醫(yī)院信息系統(tǒng)為管理手段的個(gè)性化的手術(shù)分級(jí)管理體系。

1 手術(shù)分級(jí)管理體系的建立

1.1 依托于手術(shù)管理體系,實(shí)行院、科兩級(jí)管理構(gòu)架

(1)成立院級(jí)手術(shù)管理委員會(huì),作為院內(nèi)實(shí)施手術(shù)管理的最高機(jī)構(gòu),遵循國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的要求,通過集體決策形成醫(yī)院手術(shù)管理的原則和總體方針,制定和通過手術(shù)管理的相關(guān)制度、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)指南等文件,對(duì)院內(nèi)手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室的運(yùn)行、手術(shù)質(zhì)量和技術(shù)水平以及手術(shù)所涉及的各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)配合等進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)估。委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的手術(shù)分級(jí)原則、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授予原則、手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理制度都進(jìn)行明確的規(guī)定,并定期審查更新,委托醫(yī)療質(zhì)量控制部進(jìn)行日常監(jiān)督管理。

圖1

(2)科室設(shè)立手術(shù)管理小組:科主任為科室手術(shù)管理責(zé)任人,手術(shù)管理小組全面負(fù)責(zé)科室內(nèi)手術(shù)管理工作;制定本科室手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),提出本科室醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,上報(bào)院級(jí)手術(shù)管理委員會(huì)審批,并定期根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整,監(jiān)督包括手術(shù)分級(jí)制度在內(nèi)的各項(xiàng)手術(shù)管理制度的實(shí)施;調(diào)查和了解本科室對(duì)手術(shù)管理的需求、執(zhí)行手術(shù)管理相關(guān)制度中存在的問題;參與醫(yī)院手術(shù)管理工作;組織科室內(nèi)手術(shù)管理內(nèi)容相關(guān)培訓(xùn)。

1.2 建立有?？铺厣?、與患者病情相結(jié)合的手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

(1)手術(shù)分級(jí)原則:根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,將所有擇期和急診手術(shù)及有創(chuàng)操作,依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí):①四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大以及新開展的手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項(xiàng)目的各種手術(shù)。②三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。③二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。④一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的普通常見的各種手術(shù)。

(2)借鑒DRGs(診斷相關(guān)分組)和病例分型的概念,建立符合各?？茖?shí)際情況的,有針對(duì)性和可操作性,并且涵蓋手術(shù)名稱、患者相關(guān)合并癥情況、風(fēng)險(xiǎn)因素和手術(shù)方式的細(xì)化的手術(shù)分級(jí)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容。

1.3 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和權(quán)限原則,結(jié)合醫(yī)師手術(shù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果為每位醫(yī)師授予手術(shù)權(quán)限

(1)我院根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平任職資格和相關(guān)崗位工作年限確定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)原則:①低年住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年(含)以內(nèi)。②高年住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上。③低年主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師工作3年(含)以內(nèi)。④高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師工作3年以上。⑤低年副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作3年(含)以內(nèi)。⑥高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作3年以上。⑦主任醫(yī)師。

(2)同時(shí)規(guī)定了各級(jí)醫(yī)師授予手術(shù)權(quán)限的原則:①住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級(jí)手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師:可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。③主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù)。④高年資主治醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持三級(jí)手術(shù)。⑤副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展四級(jí)的手術(shù)。⑥高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。⑦主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)。⑧新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前,按聘用職稱降一級(jí)手術(shù)權(quán)限,所在科室手術(shù)管理小組考核5～10例手術(shù)。⑨進(jìn)修醫(yī)師無論其職稱如何,均不得獨(dú)立完成各類手術(shù)。⑩對(duì)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的必須持證上崗的手術(shù),術(shù)者還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

2 手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的申報(bào)、審批流程

(1)各科室手術(shù)管理小組根據(jù)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和權(quán)限原則,結(jié)合對(duì)各位醫(yī)師手術(shù)質(zhì)量的評(píng)估情況,確定每位手術(shù)醫(yī)師的對(duì)應(yīng)的手術(shù)分級(jí)以及具體的手術(shù)項(xiàng)目,形成醫(yī)師姓名與手術(shù)名稱一一對(duì)應(yīng)的醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。

(2)科室手術(shù)管理小組制定初步手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,上報(bào)院級(jí)手術(shù)管理委員會(huì),委員會(huì)根據(jù)各科室診療范圍、醫(yī)師技術(shù)檔案信息和醫(yī)院整體規(guī)劃審核科室提出的手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,對(duì)于不同?？茖?shí)施同種手術(shù)這種交叉現(xiàn)象,委員會(huì)根據(jù)院內(nèi)資源配置、學(xué)科發(fā)展方向和不同學(xué)科間專業(yè)技術(shù)水平的差別對(duì)不同?？崎g實(shí)施的同種手術(shù)的分級(jí)進(jìn)行調(diào)整,通過后作為年度手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限組織實(shí)施。

3 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的實(shí)時(shí)管理

3.1 常規(guī)擇期手術(shù)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程

首先由醫(yī)師填寫手術(shù)申請(qǐng)單,系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)師技術(shù)檔案內(nèi)醫(yī)師信息,判斷申請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師是否為醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)的醫(yī)師,如果是則調(diào)取手術(shù)分級(jí)信息,判斷是否為該醫(yī)師手術(shù)權(quán)限內(nèi)手術(shù),如果是則允許手術(shù)申請(qǐng)單執(zhí)行,發(fā)送至手術(shù)室,安排手術(shù),見圖1。

3.2 常規(guī)急診手術(shù)業(yè)務(wù)流程

急診手術(shù)權(quán)限原則上與常規(guī)擇期手術(shù)權(quán)限一致,科室根據(jù)常見急診手術(shù)和本科室醫(yī)師手術(shù)權(quán)限合理安排值班人員。遇超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的急診手術(shù),實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,術(shù)后由科主任在病歷中簽字確認(rèn)。

3.3 新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)業(yè)務(wù)流程

尚未在院內(nèi)開展的手術(shù)均被納入新技術(shù)、新項(xiàng)目管理范圍,首先需要經(jīng)過科室申報(bào)-新技術(shù)、新項(xiàng)目委員會(huì)分類審批-院內(nèi)應(yīng)用的步驟,經(jīng)批準(zhǔn)在院內(nèi)實(shí)施的新的手術(shù)項(xiàng)目方可進(jìn)行手術(shù)分級(jí)并配套建立手術(shù)權(quán)限,然后與其他手術(shù)同樣進(jìn)行日常的手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理。

4 手術(shù)分級(jí)管理的成效與體會(huì)

4.1 實(shí)現(xiàn)了手術(shù)準(zhǔn)入的制度化、規(guī)范化,從一定程度上確保了手術(shù)質(zhì)量和安全

手術(shù)分級(jí)管理的實(shí)施,從制度上明確了各級(jí)各類醫(yī)師的手術(shù)范圍,并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)控制,避免了不充分考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合診療水平、病人個(gè)體病情以及個(gè)人的專業(yè)技術(shù)能力,盲目追求實(shí)施高難度手術(shù)和高收費(fèi)手術(shù)的情況,從一定程度上減少了因手術(shù)引起的醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

4.2 從制度上為培養(yǎng)年輕醫(yī)師臨床手術(shù)技能提供支持

動(dòng)態(tài)的手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限調(diào)整,從一定程度上打破了個(gè)別醫(yī)師長(zhǎng)期獨(dú)攬、把持部分手術(shù)項(xiàng)目,為年輕醫(yī)師通過實(shí)踐練習(xí),提升手術(shù)技巧,循序漸進(jìn)的掌握高難度手術(shù)鋪墊了道路。

4.3 為外科科室績(jī)效評(píng)估和外科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平的評(píng)價(jià)提供了依據(jù)

通過建立手術(shù)分級(jí),使得評(píng)價(jià)不同級(jí)別、年資醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)水平時(shí),更加具有可比性,不僅可以通過實(shí)施手術(shù)的級(jí)別差距反映醫(yī)師技術(shù)差距,還可以在實(shí)施同級(jí)手術(shù)的醫(yī)師間,通過其手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)其手術(shù)能力的高低。另外,在不同專業(yè)的外科科室間可以通過對(duì)比其同級(jí)手術(shù)的開展情況,作為評(píng)估其績(jī)效評(píng)估的重要內(nèi)容。

[1]趙懷峰,梁立強(qiáng),祁建偉,等.制訂手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)·實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理[J].中國醫(yī)院,2003,7(2):36～39.

[2]石青龍,劉廣東,張思兵,等.實(shí)施手術(shù)準(zhǔn)入管理,確保手術(shù)質(zhì)量和患者安全[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(1):28～30.

[3]楊海生,閆曉勤.對(duì)醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入的管理[J].中國醫(yī)院,2004, 8(8):74～75.

[4]劉廣東,鄭部,石青龍,等.實(shí)施外科手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理的實(shí)踐[J].中國醫(yī)院,2008,12(12):68～70.

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2010-08-11