鄧云奇

(湖南師范附屬湘東醫(yī)院 湖南醴陵 412200)

肺結(jié)核并肺部真菌感染45例臨床分析

鄧云奇

(湖南師范附屬湘東醫(yī)院 湖南醴陵 412200)

目的 探討肺結(jié)核治療過程中并發(fā)肺部真菌感染的易感因素及臨床特征。方法 回顧性分析45例肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者病情好轉(zhuǎn),真菌培養(yǎng)陰性,肺部陰影明顯吸收后出院。并繼續(xù)抗結(jié)核治療,定期隨訪未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論 肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染與抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用有關(guān),由于缺乏典型的臨床表現(xiàn),易被原始癥狀隱蓋,臨床應(yīng)加以注意,及時(shí)行痰真菌檢查,做到早診早治,以免延誤治療時(shí)機(jī)。

肺結(jié)核 真菌感染 合并癥

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病,也是嚴(yán)重威脅我國人民身體健康的疾病之一。由于治療過程中抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫制劑及抗生素的廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下、菌群失調(diào),合并真菌感染的概率明顯增加[1]。為探討肺結(jié)核合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn),提高對該病的認(rèn)識,現(xiàn)對2008年1月至2010年12月本院所收治的45例肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例。其中男27例,女18例,年齡21～75歲,平均55歲。肺結(jié)核病程3個(gè)月～8年,平均4.5年;均符合《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有病例均有明顯的咳嗽、咳痰、氣喘,肺部濕啰音或干啰音。其中咯血31例(68.9%),發(fā)熱34例(75.6%),血白細(xì)胞升高40例(88.9%),胸部X線表現(xiàn)為兩下肺紋理增粗紊亂,也有呈廣泛斑點(diǎn)斑片模糊影,病變范圍重度27例(60.0%),中度13例(28.9%),輕度5例(11.1%);肺結(jié)核并糖尿病14例(31.1%),低蛋白血癥23例(51.1%)。近期使用廣譜抗生素45例(100%),多為頭孢菌素(三、四代及氟喹諾酮類),部分為2種廣譜抗生素聯(lián)用。應(yīng)用激素者18例,占40%。

1.2 肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)肺部組織學(xué)檢查1次陽性即確診;(2)痰和支氣管灌注液(BALF)中找到真菌菌絲和孢子并結(jié)合以下標(biāo)準(zhǔn)診斷:①基礎(chǔ)肺結(jié)核病表現(xiàn),近期有呼吸道感染癥狀加重;②胸片或胸部CT有新增的滲出性病變或有真菌肺部感染相對特異的改變,如曲菌球的X線表現(xiàn);③有導(dǎo)致真菌感染的誘因,如長期使用廣譜抗生素(超過l周)、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

全部病例均于清晨嗽口后留取痰標(biāo)本至少3d,培養(yǎng)結(jié)果顯示45例痰真菌(+),部分病例同時(shí)并存2種或2種以上細(xì)菌感染,見表1。

1.4 治療方法

全部患者在抗結(jié)核治療的同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療。氟康唑400mg靜滴,2～4周后改為每天200mg,療程4周～3個(gè)月不等,曲霉菌感染者予伏立康唑靜注7～10d后改伊曲康唑經(jīng)治療。視患者感染程度和整體綜合狀況靜脈營養(yǎng)支持21例,應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑胸腺肽5例。

表1 45例患者痰菌培養(yǎng)結(jié)果[例(%)]

2 結(jié)果

所有患者病情好轉(zhuǎn),真菌培養(yǎng)陰性,肺部陰影明顯吸收后出院。并繼續(xù)抗結(jié)核治療,定期隨訪未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,真菌感染已日益增多,其中呼吸系統(tǒng)真菌感染占首位,而白色念珠菌感染是肺部真菌感染中最為常見的,占肺部真菌感染的80%～90%。肺結(jié)核合并肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性,以發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重為主,咳嗽為刺激性,咳白色粘稠質(zhì),有時(shí)呈拉絲樣,痰不易咳出;此外,咯血癥狀多見,多為痰中帶血或小量咯血,易反復(fù)出現(xiàn)。出現(xiàn)咯血的原因是:合并肺部真菌感染后,多個(gè)肺段或肺葉破壞,真菌球在空洞內(nèi)活動,傷及有豐富血管網(wǎng)的空洞壁造成咯血,真菌產(chǎn)生的毒素和溶蛋白酶可引起組織壞死溶解,侵蝕血管可引起咯血。發(fā)熱癥狀多見且多為中等度,少數(shù)發(fā)熱反應(yīng)可超過40℃,大多肺部有啰音,影像表現(xiàn)無特異性,為雙中下肺斑片狀模糊影,短期內(nèi)進(jìn)展迅速。痰培養(yǎng)結(jié)果主要是白色念珠菌、曲霉菌,其中念珠菌最為多見。

肺結(jié)核合并肺部真菌感染的治療主要是在抗結(jié)核的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗真菌藥物。氟康唑抗菌廣、毒性低、半衰期長、費(fèi)用低,特別在痰液中的藥物濃度與血漿藥物濃度相近,更適合于治療肺部真菌感染,且療程以4周～3個(gè)月為宜。本研究中均應(yīng)用氟康唑進(jìn)行治療,效果良好。某些嚴(yán)重的非念珠菌感染必須使用費(fèi)用昂貴的伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治療,也能取得較好的療效。并發(fā)細(xì)菌感染者則需聯(lián)合使用敏感、高效的抗生素治療,同時(shí)予免疫增強(qiáng)及支持療法。此外減少侵襲性操作,去除可能導(dǎo)致感染或有利于真菌生長的導(dǎo)管,對改善病人預(yù)后均有非常重要的意義。

[1]鮑康身,文玉明.ICU深部真菌感染危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(11):1184～1185.

[2]貝政平.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)出版社,2001: 1179.

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1674-0742(2011)08(c)-0079-01

2011-07-01