王祖龍，李 暉，孫 紅

褚玉霞教授系河南省首屆名中醫(yī)，河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科委員會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)河南省婦科專業(yè)委員會(huì)主任委員，曾任河南中醫(yī)學(xué)院婦科教研室主任，河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，善于診治婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)及各種疑難雜證，效若桴鼓。筆者有幸侍診于側(cè)，聆聽教誨，受益匪淺?，F(xiàn)采用聚類分析方法將褚老師治療崩漏用藥經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來源于2009年6月～2010年6月到褚玉霞教授婦科工作室就診的崩漏患者，共收集完整資料280份。其中年齡最小13歲，最大50歲，平均29.15歲 ±3.64歲;病程最短10d，最長(zhǎng)6年，平均28.31歲±5.28歲;輕度貧血85例，中度貧血172例，重度貧血23例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照樂杰主編的全國(guó)高等醫(yī)藥院校衛(wèi)生部規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床表現(xiàn):不規(guī)則子宮出血，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血，出血量大時(shí)伴心慌、頭暈等。輔助檢查:①基礎(chǔ)體溫單相型，陰道脫落細(xì)胞涂片無排卵周期性變化，出血前1d～2d宮頸黏液呈現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶;②內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長(zhǎng)，無分泌期變化。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

建立Epidata 3.0軟件數(shù)據(jù)庫，收集褚老師治療確診為崩漏患者的處方及一般資料，將每1味藥作為1個(gè)統(tǒng)計(jì)變量，藥物按有=1，無=2賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所收集資料，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及頻率描述，計(jì)量資料用珋x±s表示，聚類分析采用指標(biāo)聚類分析方法。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)及頻率分析(表1)

表1 藥物頻數(shù)及頻率分析表

2.2 藥物的聚類分析

表2顯示，以篩選的頻率＞10%的45味藥為基礎(chǔ)，將藥物聚為4～15類，結(jié)合臨床情況并征求褚老師意見，取聚8類分析結(jié)果。每一類代表一種常用藥物組合，8類藥物代表褚老師治療崩漏的用藥規(guī)律，包括益氣健脾止血法、涼血止血法、祛瘀止血法、收澀止血法、養(yǎng)血止血法、溫經(jīng)止血法、補(bǔ)腎法、調(diào)肝法8個(gè)方面。

3 討論

崩漏是婦科急重癥，經(jīng)血非時(shí)崩下不止或淋漓漏下不盡者稱為崩漏，前者又稱崩中或經(jīng)崩，后者又稱漏下或經(jīng)漏。多見于青春期少女及絕經(jīng)期婦女，相當(dāng)于西醫(yī)的功能性子宮出血中無排卵型功血，特點(diǎn)為無周期性，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量多少不定，與崩漏特點(diǎn)符合。

表2 藥物聚類分析表

崩漏病因病機(jī)較復(fù)雜，歷代醫(yī)家各執(zhí)其理，如腎虛、肝郁、氣虛、血熱、血瘀等。褚老認(rèn)為，崩漏病因不外“虛、瘀、熱”三端，“腎氣受損，沖任不固”是崩漏發(fā)病關(guān)鍵［2］。治療時(shí)，褚老本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，推崇“塞流、澄源、復(fù)舊”三大治法。明·方約之《丹溪心法附余》中云:“治崩次第，初用止血以塞其流;中用清熱涼血以澄其源;末用補(bǔ)血以還其舊。若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢(shì)不能遏;若止澄其源，而不復(fù)其舊，則孤陽上浮無以止，不可不審也。”對(duì)其三法褚老理解為:出血多時(shí)先予以止血;出血稍緩給予審證求因，辨證施治;血止后又應(yīng)固沖復(fù)舊，恢復(fù)機(jī)體自身的功能，建立正常的月經(jīng)周期。并根據(jù)病情和患者不同年齡等生理特點(diǎn)，在辨證的基礎(chǔ)上乘時(shí)而用。

通過臨床用藥的頻數(shù)及頻率來看，褚老治療崩漏使用黃芪、黨參、白術(shù)(炭)、升麻、炙甘草、益母草、枳殼、黃芩(炭)、貫眾炭、生地榆、旱蓮草、茜草、炒紅花、三七粉、阿膠、太子參、生山藥、黑梔子等18味頻率＞50%的藥物主要?dú)w屬于益氣健脾止血、涼血止血、祛瘀止血、養(yǎng)血止血治法中，也反映了褚老“病因不外‘虛、瘀、熱’三端，‘腎氣受損，沖任不固’是崩漏發(fā)病關(guān)鍵”的學(xué)術(shù)思想。用聚類分析的方法將8類藥物和其他藥物清晰地區(qū)分開來，代表了褚老治療崩漏的常用藥物群。

第1類屬益氣健脾止血法，代表藥物黃芪、黨參、太子參、山藥、白術(shù)(炭)、升麻、炙甘草?！捌⒔y(tǒng)血”，指脾有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈之中運(yùn)行、防止溢出脈外的功能?！峨y經(jīng)·四十二難》:“(脾)主裹血，溫五臟”;脾主中焦，化生營(yíng)氣，營(yíng)行脈中，血由氣攝，脾虛則營(yíng)氣化生不足，影響統(tǒng)攝血液的功能，容易引起各種出血疾患。益氣健脾貫穿于崩漏治療的始終，無論是塞流、澄源還是復(fù)舊，均離不開益氣健脾。

第2類屬?zèng)鲅寡?，代表藥物黃芩炭、旱蓮草、生地榆、黃柏炭、黑梔子、藕節(jié)、荷葉炭。熱迫血行是導(dǎo)致崩漏的主要病因，但這種熱實(shí)熱少、虛熱多，往往屬于陰虛生內(nèi)熱。褚老在治療中很少用大劑量苦寒之品直折火勢(shì)，多寓清熱于養(yǎng)陰之中，使虛補(bǔ)熱清血止。

第3類屬祛瘀止血法，代表藥物益母草、茜草、貫眾炭、炒紅花、田三七、靈脂炭、蒲黃炭。褚老認(rèn)為，崩漏出血期的基本病機(jī)為“虛、瘀、熱因果互干，離經(jīng)之血阻滯胞宮”?！堆C論》曰:“既是離經(jīng)之血，雖是鮮血，亦是瘀血?！北缆┏鲅穗x經(jīng)之血不循常道，沖任失其所主，使離經(jīng)之血阻滯胞宮，瘀積胞宮之血阻礙胞宮的正常瀉下功能，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，加重瘀積，瘀血積而化熱，血熱迫血妄行;同時(shí)，因于熱者，熱擾沖任，煎陰灼血成瘀;因于虛者，血脈空虛，氣血無以流暢而郁滯成瘀，此時(shí)，虛、瘀、熱因果互干，加重了沖任胞脈的損傷，而致出血不止或崩或漏，瘀在出血過程中占重要地位。所以祛瘀止血是常用的方法。但崩漏的基礎(chǔ)是虛，祛瘀不可傷正，不可大劑量使用走而不守的祛瘀藥，一般選擇既有祛瘀又有止血作用的藥物。

第4類屬收澀止血法，代表藥物煅龍牡、炒麥芽、五味子、烏賊骨、阿膠珠。使用收澀止血法可以達(dá)到盡快控制出血的目的，在辨證的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)選用。

第5類屬養(yǎng)血止血法，代表藥物阿膠、熟地炭、白芍炭。崩漏病人多血虛，止血的同時(shí)可以補(bǔ)血，但應(yīng)注意補(bǔ)不留瘀。

第6類屬溫經(jīng)止血法，代表藥物艾葉炭、炮姜炭。崩漏因寒者少，所以溫經(jīng)止血法應(yīng)用不多，但確因寒而引起崩漏者，臨床可以選擇應(yīng)用。另外，在崩漏的治療中，溫經(jīng)藥可作為反佐藥少量使用。

第7類屬補(bǔ)腎法，代表藥物熟地、山萸肉、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、紫河車、仙茅、仙靈脾。崩漏的病機(jī)是“腎氣受損，沖任不固”，由于擔(dān)心“溫陽助火”，在“塞流”階段很少用補(bǔ)腎藥。但在“復(fù)舊”階段，尤其是青春期崩漏的“復(fù)舊”階段，補(bǔ)腎調(diào)沖任是主要的治法。只有腎氣盛，天癸至沖任調(diào)，血才能循經(jīng)而行且無崩漏之慮。

第8類屬調(diào)肝法，代表藥物柴胡、當(dāng)歸、白芍藥、香附、枳殼。對(duì)于中年患者，復(fù)舊階段以調(diào)肝為主，兼顧脾腎。

綜上所述，本研究揭示了褚老治療崩漏的學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律:“虛、瘀、熱”是崩漏的病因;“腎氣受損，沖任不固”是崩漏的病機(jī);治療中初用“益氣清熱、祛瘀止血”塞其流，次用“辨證求因”澄其源，后用“補(bǔ)腎疏肝健脾”還其舊。并認(rèn)為塞流、澄源、復(fù)舊三者不可截然分開，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，或塞流澄源并用，或澄源復(fù)舊共施，常用藥物8大類45味。褚老選擇黃芪、黨參、白術(shù)(炭)、升麻、炙甘草、黃芩炭、旱蓮草、生地榆、益母草、貫眾炭、炒紅花、田三七組成一方，取名“宮血立停煎劑”，用于臨床治療崩漏，效如桴鼓。

［1］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:330.

［2］ 郭蘭春.褚玉霞教授治療崩漏經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2008，40(8):4-5.

［3］ 王瑞杰.褚玉霞教授學(xué)術(shù)思想及治療月經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)研究［D］.河南中醫(yī)學(xué)院2007屆碩士研究生學(xué)位論文，2007:18-19.