徐天朝，蘇 晶

為探討中醫(yī)古代文獻中治療癲癥的方藥配伍規(guī)律，推論與之相關的病因、病機和證治規(guī)律，筆者結合文獻分析，將癲癥分為宋前、金元明、清3個歷史時期，對其治療癲癥的方藥進行數理統(tǒng)計學分析，現報道如下。

1 研究對象

1.1 所選文獻

本文所查閱的文獻上至《內經》，下至清末民國初年，文獻包括綜合性醫(yī)著、方書、本草、醫(yī)案、醫(yī)論、醫(yī)話、經驗醫(yī)籍等，總計參考古代相關著作252部。共收集治療癲癥的方劑334首，其中宋以前49首占收集總數的14.67%，金元明157首占收集總數的47.01%，清128首約占收集總數的38.32%。

1.2 方藥選擇標準

文獻中方劑主治癥及理論分析中含有“癲、癲病、癲疾、風癲、風顛、心風、顛狂、癡呆癥”，癥狀符合癲癥者。排除名為“癲”實論“癇”者。

1.3 研究方法

運用現代數理統(tǒng)計學方法，采用頻數分析(Frequencies)、因子分析(Factor analysis)等分析方法對數據進行統(tǒng)計學分析。

1.4 建立數據庫

用Epidata3.1編輯程序創(chuàng)建癲癥數據庫。導入公認的權威統(tǒng)計分析軟件“SPSS 13.0”，進行頻數及因子分析。

2 結果分析

2.1 宋以前方藥分析

2.1.1 頻數分析 藥物使用依次順序為:補虛藥127(24.19%)，其中補氣藥 92(17.52%)，補血藥 21(4%)，補 陰 藥 9(1.71%)，補 陽 藥 5(0.95%);解表藥87(16.57%)，其中發(fā)散風寒76(14.48%)，發(fā) 散 風 熱 11(2.1%);溫里藥 76(14.48%);安神藥68(12.95%)，其中重鎮(zhèn)安神45(8.57%)，養(yǎng)血安神 23(4.38%);開竅藥 43(8.19%);祛風濕藥(8.19%)，其中散寒 39(7.43%)，清熱 4(0.76%);清熱藥 36(6.86%);平肝息風藥18(3.43%);活血化瘀藥8(1.52%);收澀藥7(1.33%);化痰藥6(1.14%);利水滲濕藥5(0.95%);瀉下藥 5(0.95%);消食藥1(0.19%)。高頻率出現的主要藥物如下:補虛藥人參、甘草、當歸、白術;開竅藥石菖蒲;解表藥防風、麻黃、細辛;溫里藥:附子、干姜、桂心;祛風濕藥防己、秦艽;清熱藥，石膏、犀角、黃芩;安神藥遠志、朱砂、龍骨(齒)、茯神、紫石英、琥珀、酸棗仁。

全部藥物中，補虛藥、解表藥、溫里藥、安神藥、開竅藥、祛風濕藥等幾種藥物累計使用率達到84.57%，其中祛風濕藥主要為防己與秦艽。從方劑組成上看，可歸于解表藥的范疇，這樣的話補虛藥與解表藥累積占總體藥物的48.95%，接近50%，為主導部分?？梢酝评?，在宋以前癲證的治療方法主要以補虛、祛風為主，輔以溫里藥、安神藥、開竅藥。反映出風邪外襲是此時期的主體認識，因風邪外襲、引起機體的陰陽失調或本身氣血不足是當時的主流認識。“邪之所湊，其氣必虛”。就補虛藥而言，補氣藥占絕對主體，也反映出當時治療上重視補不足保正氣的思想。這個時期，清熱、化痰、祛瘀的藥物雖也有使用，但無論從頻數、相對劑量及標準差來看，還是很少的。

2.1.2 因子分析 采用因子分析，歸納出此期影響較大的6組藥物組成:F1:防風、防己、附子、桂心;F2:人參、甘草;F3:朱砂、茯神、酸棗仁、黃連;F4:石菖蒲、遠志、當歸;F5:龍骨(齒)、紫石英、金箔;F6:石膏、犀角、生地、竹葉。

F1由祛風藥和溫里藥組成，提示風邪外襲為癲癥主要的病因之一。溫里藥有溫補脾腎助陽發(fā)表，使表里之氣暢達，有利于祛風的作用。F2由補氣藥組成，提示氣虛為癲的病因病機之一，尤以中焦脾氣虛為主。F3、F5由安神藥物組成，以養(yǎng)血寧心安神和重鎮(zhèn)降逆安神為主，提示在治療癲的過程中，已經對癲的病位在心有了一定的認識。F4由開竅藥、養(yǎng)血藥組成，提示癲癥多由心神失養(yǎng)、神竅蒙蔽所致。心主血脈、養(yǎng)血行血之當歸與化痰醒神之石菖蒲共伍，標本同治，于養(yǎng)血寧心之中有化痰瘀開竅之效。F6由清熱藥組成，反映出癲癥內熱的病機特征，特別重視清心胃之熱。

從以上的頻數分析、因子分析可以推斷這個時期對癲癥主要病因病機的認識為風邪外襲、氣血虛弱、陽氣不足等，而心胃有熱、痰熱擾心、氣滯血瘀等則為次要因素。這與隋·巢元方《諸病源候論·風癲候》所載“風癲者，由血氣虛，邪入于陰經故也”的論述相吻合。高頻率、大劑量祛風藥與補益的應用，也體現了《太平圣惠方·治心臟風邪諸方》所論“臟腑內損，氣血外傷，風邪乘虛入于心經”內因為主的發(fā)病學思想。

2.2 金元明方藥分析

2.2.1 頻數分析 藥物使用依次順序為:補虛藥315(20.06%)，其中補氣藥172(10.96%)，補血藥75(4.78%)，補陰藥 43(2.74%)，補陽藥 25(1.59%);清熱藥 210(13.38%)，其中瀉火藥 68(4.33%)，燥 濕 藥 73(4.65%)，涼 血 藥 63(4.01%)，解 毒 藥 6(0.38%);安 神 藥 196(12.48%);其中重鎮(zhèn)安神103(6.65%)，養(yǎng)血安神93(5.92%);化痰藥 142(9.04%)，開竅藥 128(8.15%)，解表藥 102(6.5%)，活血化瘀藥 96(6.11%)，理 氣 藥 82(5.22%)，溫 里 藥 76(4.84%)，平肝息風藥 47(3.31%)，瀉下藥 43(2.74%)，利水滲濕藥 31(1.97%)，收澀藥 18(1.15%)，消食藥6(0.38%)。高頻量藥物如下:補虛藥人參、甘草、當歸、白術、白芍;清熱藥生地、黃芩、黃連;安神藥遠志、朱砂、酸棗仁、龍骨(齒)、茯神;化痰藥天(膽)南星、半夏、禹白附;開竅藥石菖蒲、麝香;解表藥，防風、柴胡、桂枝;活血化瘀藥川芎、郁金、乳香;理氣藥，橘皮、木香、沉香、厚樸。全部藥物中，補虛藥、清熱藥、安神藥、化痰藥、開竅藥、解表藥、活血化瘀藥、理氣藥，此8類藥物累計使用率達到82.59%，其中補虛藥、清熱藥、安神藥、化痰藥累積占總體藥物的54.96%，為治療癲癥的主導藥物。據此可以推論，相對宋以前，金元明對癲癥的用藥向多元化發(fā)展。此時期沿襲了前人論癲癥氣血虛弱的觀點，補虛藥仍居首位，但比例卻有所下降。風邪外襲(外因)不再是這個時期病因的主體，由之前的高比例16.57%降至6.5%，而是轉向內因為主，如熱邪、痰瘀等。顯然，這些藥物的廣為運用與劉完素火熱論及張從正痰瘀論密切相關。安神、開竅藥的使用比例與上一時段相差無幾，表明此時在癲癥的治療上還是注重安神、開竅的。氣血不足上升為當時的主流認識，并有因虛感邪、因虛致實的復雜情況。

2.2.2 因子分析 采用因子分析，歸納出此期影響較大的7組藥物組成:F1:人參、茯神、白術、當歸;F2:黃連、生地、竹葉、麝香;F3:石菖蒲、遠志;F4:龍骨(齒)、附子、防風;F5:半夏、橘皮、厚樸、天(膽)南星;F6:朱砂、酸棗仁;F7:川芎、白芍、郁金、天麻。

F1由補虛藥組成，有補氣、補血、安神之藥，揭示氣血虛弱為癲癥的主要病機之一，由氣虛發(fā)展到氣血兩虛，并重視氣血與精神活動的關系。F2由清熱、開竅藥組成，火熱內擾成為這個時期對癲癥認識的特點。F5主要由祛痰理氣藥組成，F7主要由活血化瘀、養(yǎng)血藥組成，由此可見“痰迷心竅”、“血瘀致癲”理論已成為這個時段的病機認識之一。由重視外因風邪到重視內生邪氣(痰火瘀血)，對該病的認識有了一個飛躍。F3、F6由開竅、安神藥組成，對于癲癥的治療安神與開竅始終是主要手段之一。

從以上的頻數分析、因子分析可以推斷這個時期對癲癥主要病因病機認識為氣血不足、痰迷心竅、熱邪擾心、陽氣不足等，而上一時段認為風邪外襲基本退出了主流認識。說明這個時段對癲癥的認識從以往外邪致病，轉向重視內部因素來論述。在內因方面，氣血為精神活動的根本，情志不調為誘因，引起內生火邪、痰濁凝滯，進而氣滯影響血液運行，導致心神不守并引發(fā)癲癥。

2.3 清代方藥研究分析

2.3.1 頻數分析 藥物使用依次順序為:補虛藥209(16.33%)，其中補血藥 114(8.91%)，補氣藥63(4.92%)，補陰藥 32(2.5%);化痰藥 198(15.47%)，安神藥 186(14.53%)，其中重鎮(zhèn)安神103(8.05%)，養(yǎng)血安神 83(6.48%);開竅藥 118(9.22%)，理 氣 藥 103(8.05%)，瀉 下 藥 97(7.58%)，其中峻下逐水藥89(6.95%)，攻下藥8(0.63%);溫里藥 95(7.42%);活血化瘀藥 89(6.95%);利水滲濕藥73(5.7%);平肝息風藥57(4.45%);清熱藥 36(2.81%);解表藥 15(1.17%);涌吐藥4(0.31%)。高頻量出現的主要藥物如下:補虛藥，當歸、白芍、人參、白術、甘草、麥冬;化痰藥半夏、天(膽)南星、白芥子、竹瀝;安神藥遠志、酸棗仁、朱砂、茯神、柏子仁;開竅藥石菖蒲;理氣藥橘皮、厚樸、木香;瀉下藥甘遂、大戟、大黃;溫里藥附子、干姜、肉桂;清熱藥生地、黃芩、黃連;解表藥防風、柴胡、桂枝;活血化瘀藥川芎、郁金、乳香。

全部藥物中，補虛藥、化痰藥、安神藥、開竅藥、理氣藥、瀉下藥、溫里藥、活血化瘀藥等幾種藥物累計使用率達到85.55%。其中補虛藥、化痰藥、安神藥、開竅藥累積占總體藥物的55.55%，為主導部分。此外，理氣、瀉下、溫里、活血化瘀等藥物應用的比例都相差不大。可以看出，清代對于癲癥的治療，在朝著多元化的方向發(fā)展。相對金元明而言，補虛藥雖然總體仍處于首位，但比例卻明顯下降，而且構成有變化，不單補氣而是氣血雙補;化痰藥處于頻數的第二位，反映出清代醫(yī)家對癲癥痰迷心竅的普遍認識。安神、開竅仍為治療中重要的手段，理氣藥升為第五位，這一特點凸顯癲癥之氣機不暢的病機特點。瀉下藥與涌吐藥的使用，體現了治療方法上攻邪與扶正并舉的多元化思路，以瀉下和催吐的方式，蕩痰祛濁，調暢氣機。

2.3.2 因子分析 采用因子分析，歸納出此期影響較大的7組藥物組成:F1:天(膽)南星、半夏、橘皮、白術、白芥子;F2:當歸、茯苓、人參;F3:石菖蒲、遠志、防風;F4:朱砂、酸棗仁、生地、梔子;F5:附子、干姜;F6:郁金、天麻、川芎、丹皮;F7:甘遂、大戟。

F1由化痰、理氣、補虛藥組成，有理氣化痰、健脾益氣之功，揭示由于氣虛(中焦脾氣虛，脾為生痰之本)、氣郁而生痰濕，痰濁內蘊致癲病機特點。F2中當歸補血、人參補氣，茯苓利水、健脾安神，提示氣血虧虛仍為這個時段對癲癥治療的重點。F3、F4由開竅、安神、清熱藥組成，結合上一時段看，在安神與開竅的同時，注重從火熱內盛來治療癲癥。F5由溫里藥組成，提示陽虛陰寒內盛也可能是癲癥發(fā)病的因素之一。F6主要由活血祛瘀組成，加上天麻抑肝祛風，提示肝郁氣滯、氣郁化火生風、肝風內動、氣滯血瘀、肝風瘀血可能是這個時段的病機特點。F7由峻下逐水藥組成，提示采用峻下逐水法為這個時段治療癲癥的方法之一。此階段單純的補虛藥少用，多標本兼治，寓攻于補，寓補于攻，并重視健脾益氣、調暢氣機。

從以上的頻數分析、因子分析可以推斷，清代對癲癥主要病因病機的認識為痰迷心竅、氣血不足、心火內擾、陰寒內盛等，較之金元明而言，論述上基本類似，但這個時代在治療上更注重理氣祛痰，而且在方法上更為豐富，如理氣、攻下、逐水、溫陽等方法的應用比上一時段更為多樣靈活。

2.4 各歷史時段主要用藥頻率比較(刻度為百分比)

從這些主要藥物頻率對照圖示可以看出，隨著年代的推移，補虛藥在使用率上有明顯下降趨勢，但統(tǒng)計學上差異不顯著(P＞0.05)。解表祛風藥的使用率顯著下降(P＜0.05)，溫里藥使用率宋以前與金元明之間有顯著差異(P＜0.05)，而明與清、清與宋前之間差異不顯著。各時代安神藥與開竅藥的使用變化不大(P＞0.05);清熱藥的使用上，金元明與宋前及清代有差異(P＜0.05);化痰藥的使用率宋前與后兩時代差異顯著(P＜0.01)，呈上升趨勢，而明清間則差異不大;活血化瘀藥的使用率宋以前與后兩時代差異顯著(P＜0.05)，而后兩者差異不大。藥物使用率上的變化顯然是與各歷史時代對癲癥的病因病機的認識相關的。宋以前認為癲癥的發(fā)生主要是由于風邪外襲，加上機體的氣血虛弱等所致;金元明時主要受劉完素火熱論的影響，十分強調火熱致癲的病機。明、清時期均注意化痰藥的使用，特別是清代化痰藥物的使用率達到15.47%。明清雖都從活血化瘀角度治療癲癥，但使用率并不高，藥物使用率均未達到7%，說明氣滯血瘀并非癲癥發(fā)生的核心病機。