王亞萍,趙江麗,程文蕾

國內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為跌倒是一種社會流行病,是生理、病理、心理、藥物等環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。腦卒中后頻發(fā)跌倒已成為腦卒中的主要并發(fā)癥[1],且跌到的危害是巨大的。探討如何有效預(yù)防腦卒中病人跌倒是神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作的重要內(nèi)容。2001年,美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會(JCAHO)要求每家評審合格的醫(yī)院每年至少進(jìn)行一項前瞻性危險評估項目,并推薦使用失效模式和效應(yīng)分析(FM EA)作為完成該任務(wù)的工具[2]。FMEA是一種前瞻性的可評估高風(fēng)險醫(yī)療護(hù)理流程并找出和矯正危險因子的風(fēng)險管理方法,這種新型管理模式已逐漸在各醫(yī)院開展應(yīng)用。我科于2009年1月將FM EA管理模式應(yīng)用于預(yù)防卒中病人跌倒,效果良好?，F(xiàn)介紹如下。

1 方法

1.1 成立FMEA小組 成立神經(jīng)內(nèi)科FMEA小組,由6人組成,包括護(hù)士長、高年資護(hù)士、低年資護(hù)士,專科業(yè)務(wù)精通并接受過FM EA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)人員。

1.2 繪制流程圖,找出潛在失效模式 將操作步驟按照流程圖的形式逐一展開,有助于小組成員對病人安全的潛在風(fēng)險達(dá)成共識,保證完整的分析和評估,防止片面或遺漏。FM EA小組成員經(jīng)過分析討論,畫出本科室從病人入院到出院的防跌到流程圖(見圖1),再找出可能失效的所有環(huán)節(jié)。

圖1 防跌到流程圖

1.3 找出潛在原因,進(jìn)行風(fēng)險分析 FM EA小組成員對可能失效的環(huán)節(jié),進(jìn)行原因分析,并對失效原因的嚴(yán)重度、頻度、及不易探測度的得分進(jìn)行討論,最后計算出危機(jī)值 。危機(jī)值也叫事先風(fēng)險數(shù)(risk priority number,RPN)是嚴(yán)重度(severity,S)、失效模式出現(xiàn)的頻度(frequency of occurrence,O)和不易探測度(likelihood of detection,D)乘積。篩選得分最高的5項高風(fēng)險因子作為本次行動最需改善的失效模式。它們分別為:護(hù)士未進(jìn)行跌倒安全宣教或宣教不及時;護(hù)士未及時巡視及滿足病人需求;呼叫鈴不便于病人取用;護(hù)士對有跌到風(fēng)險病人再評估意識差;護(hù)士工作繁忙,無法忙中有序預(yù)防病人跌倒(見表1)。

表1 部分跌到失效模式風(fēng)險分析分

1.4 制訂改進(jìn)措施

1.4.1 及時對病人及陪護(hù)進(jìn)行防跌倒宣教 由于我科2008年有3例病人在入院8 h內(nèi)護(hù)士沒有及時宣教而出現(xiàn)病人跌到,故我科制定了防跌到告知制度,要求根據(jù)入院評估情況,由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成首次防跌倒安全宣教。評估工具主要使用莫氏(MORSE)跌到評估表,再結(jié)合視力,服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等特殊用藥情況,篩查出有跌到風(fēng)險的病人。制定跌倒風(fēng)險告知書,宣教后家屬/病人簽名。設(shè)置責(zé)任組長檢查當(dāng)班完成情況。

1.4.2 再評估便于及時提供合適的護(hù)理措施 責(zé)任組長需在篩查高危病人上把關(guān),協(xié)助制訂個性化的防跌到方案,并及時指導(dǎo)下級護(hù)士落實執(zhí)行。跌到高危病人,每天再評估;中危險、低危險病人每周再評估。對跌到風(fēng)險高危的病人班班交接,有變化隨時評估,確保措施的有效性。

1.4.3 及時巡視及滿足病人需求 加強(qiáng)巡視,放置用品(尿壺、水杯)、用具于可觸及處,需求多的病人安排在距護(hù)士站近的床位,對病人的呼叫鈴及時給予應(yīng)答。

1.4.4 確保呼叫鈴使用效能 呼叫鈴放置病人手邊,并教會病人及陪人使用[3],故障呼叫鈴及時修復(fù),修復(fù)期間予提供臨時呼叫器,若有加床均予提供臨時呼叫器。

1.4.5 緩解護(hù)士工作的繁忙狀態(tài) 配備合適的護(hù)理人員,采取彈性排班和護(hù)理人員分層次使用,每班人員資歷合理配置,設(shè)置責(zé)任組長對各班安全把關(guān)。跌倒高發(fā)的夜間,保證夜班雙人制,均衡各班次的護(hù)理力量,更多滿足病人滿足夜間需求。跌倒另一高發(fā)時段——交接班時段,確保1名護(hù)士巡回及時應(yīng)呼叫鈴,滿足病人需求。在護(hù)理部的指導(dǎo)下簡化科室護(hù)理文書,也可一定程度減少護(hù)士工作量,使護(hù)士有更多時間滿足病人的需求。

1.4.6 加強(qiáng)其他措施 盡量減少加床,有跌到風(fēng)險病人盡量安排正規(guī)床位,床頭設(shè)置跌到警示標(biāo)志。對于煩躁、精神異常病人,或服用抗焦慮、抑郁藥物等影響平衡的藥物后,活動應(yīng)有人陪同[4],根據(jù)情況留專人陪護(hù)。

2 應(yīng)用效果

2.1 2010年1月主要5項高風(fēng)險因子RPN值較2009年1月RPN值均有不同程度的下降(見表2)

表2 5項高風(fēng)險因子RPN值比較 分

2.2 跌到發(fā)生率降低 以2008年卒中病人例628例為對照組,男330例,女2 98例,平均年齡6 2.8歲,跌例1 2例(1.92%)。以2009年我科卒中病人638例為實驗組,男350例,女288例,平均年齡62.2歲,跌倒4例(0.63%)。兩組病人年齡、性別及治療方法無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),跌倒例數(shù)比較,χ2=4.177,P=0.041。

3 討論

FMEA失效模式是一種前瞻性管理工具。失效模式工具改造的護(hù)理流程在沒有使用前,已經(jīng)經(jīng)過預(yù)測,洞察到了可能會發(fā)生的護(hù)理缺陷,再采取相應(yīng)的措施給予完善步驟,預(yù)防護(hù)理缺陷的發(fā)生。這樣改造后的護(hù)理流程強(qiáng)調(diào)了病人安全和護(hù)士安全。由于FMEA失效模式要求涉及護(hù)理流程相關(guān)的各層級工作人員一起參與,這樣改造出的護(hù)理流程各步驟緊密、系統(tǒng)、貼合本科室工作實際,利于護(hù)士操作[5]。FMEA失效模式可以作為流程制訂與改造的方法指引,值得在臨床推廣。腦卒中住院病人跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果,需要護(hù)士使用有效的管理工具,不斷調(diào)整/改造現(xiàn)有的防跌倒工作流程。合理適用的防跌倒流程改造,有的放矢的防跌倒護(hù)理措施可以有效預(yù)防卒中住院病人跌倒。

[1]張紅霞.老年腦卒中住院病人跌到的原因分析及預(yù)防措施[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2009,2(1):66-67.

[2]劉碧瑤,沈毅.“失效模式和效果分析”降低醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊,2005,22(2):73-76.

[3]王柳英.住院老年病人跌倒的原因分析與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(12B):3239-3240.

[4]庫洪安,王艷麗,崔伯艷.男性老年病人跌到狀態(tài)及對跌到認(rèn)識的調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,8(3):13-15.

[5]周佛香.FMEA失效模式在護(hù)理流程改造的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6(35):83-84.