劉迎春,郭 放,王玉梅,汪 軍,趙文波

臨床路徑作為一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型管理模式,是在目前醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理方法上的一次改進(jìn),其設(shè)計(jì)和實(shí)施必須在過程方法、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等理論的指導(dǎo)下,通過多專業(yè)協(xié)作的途徑而實(shí)現(xiàn)。同時(shí),臨床路徑也對醫(yī)院運(yùn)行體制、傳統(tǒng)習(xí)慣、服務(wù)理念等提出了全新的要求,醫(yī)院管理者在推行臨床路徑時(shí)要勇于創(chuàng)新、充分論證、系統(tǒng)培訓(xùn)、合理安排,才能充分發(fā)揮臨床路徑在醫(yī)院管理中的積極作用。然而,臨床路徑畢竟只是一種人為設(shè)置和預(yù)先安排的醫(yī)療護(hù)理程序,因此具有一定的主觀性,加之病人個(gè)體情況不同,對疾病的反應(yīng)也會(huì)有所不同。我們將部分病人在接受診療護(hù)理的過程中出現(xiàn)偏離路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異[1]。我院兒外科2009年開始對于“小兒腹股溝斜疝(單側(cè))疝囊高位結(jié)扎術(shù)”實(shí)行臨床路徑單病種管理,并對變異因素作了一定的分析與管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年6月—2010年6月在我院兒外科住院治療并符合臨床路徑單病種護(hù)理管理的159例患兒,按入院單雙日分為試驗(yàn)組(即變異干預(yù)組)72例和對照組(變異非干預(yù)組)87例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),兩組患兒在年齡、性別、病情、手術(shù)方式上比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對每例患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行相同的問卷調(diào)查,出院后收回,統(tǒng)一存檔。

1.2 方法 構(gòu)建臨床路徑單病種護(hù)理管理體系,設(shè)定變異個(gè)案管理員,包括固定執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)生及護(hù)士。符合診斷的病種——小兒腹股溝斜疝(單側(cè)),由監(jiān)護(hù)人簽署進(jìn)入臨床路徑單病種護(hù)理管理的知情同意書,建立臨床路徑單病種護(hù)理管理表和住院病歷,每天的檢查、治療、護(hù)理等措施及結(jié)果都要記錄在臨床路徑單病種管理表上,出院后收回、存檔。兩組的變異病例,個(gè)案管理員須填寫變異報(bào)表。記錄各種沒有按照臨床路徑執(zhí)行的地方。如果患兒退出標(biāo)準(zhǔn)診療方案,應(yīng)在變異記錄上注明退出原因;對于試驗(yàn)組,要檢查、修正變異。在記錄過程中,發(fā)現(xiàn)對患兒的治療、檢查、護(hù)理等措施與臨床路徑單病種護(hù)理管理不同,如變異小,不影響整個(gè)臨床路徑單病種護(hù)理管理,則將變異記錄下來;如變異會(huì)影響整個(gè)臨床路徑單病種護(hù)理管理的結(jié)果,但可以及時(shí)修正,則立即提醒臨床醫(yī)師修正,使治療等措施回到臨床路徑單病種護(hù)理管理上來,避免影響整個(gè)預(yù)期的結(jié)果;如變異不只影響整個(gè)臨床路徑單病種護(hù)理管理,而且不可修正,則應(yīng)對發(fā)生變異的原因及過程進(jìn)行探討、評估。對于對照組的變異,則不予干預(yù)。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 兩組變異發(fā)生情況比較

表2 兩組變異后結(jié)果比較

3 討論

3.1 變異的分類 按變異的影響度分為正性變異和負(fù)性變異,正性變異表明患兒在預(yù)計(jì)的最后期限之前達(dá)到了目標(biāo);負(fù)性變異表明患兒在預(yù)計(jì)的最后期限之后未達(dá)到預(yù)期的結(jié)果或治療未完成[2]。本研究中,對于正性變異,個(gè)案管理人員及相關(guān)專業(yè)人員應(yīng)積極分析其合理性,完善臨床路徑單病種護(hù)理管理,作為改進(jìn)路徑、進(jìn)一步降低住院費(fèi)用和平均住院日的參考;對于負(fù)性變異應(yīng)積極查明其不合理因素,給予糾正,采取相應(yīng)的措施,如修訂臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容,減少或避免負(fù)性變異的發(fā)生。按變異的來源通常分為3類,即與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的變異和與患兒相關(guān)的變異。與系統(tǒng)(機(jī)構(gòu))有關(guān)的變異包括醫(yī)院設(shè)備不足、手術(shù)室不足,如星期六、日不做常規(guī)手術(shù),機(jī)器故障;來自醫(yī)護(hù)人員的變異:醫(yī)師開立醫(yī)囑的延誤,或是執(zhí)行醫(yī)囑的延誤而延長了臨床路徑流程;來自患兒的變異:例如術(shù)前發(fā)生感冒,入院但無法手術(shù)等情況。建議加強(qiáng)門診篩查,杜絕盲目住院。按變異的管理因素分為兩種:可控變異和不可控變異?？煽匦宰儺愂侵钙浒l(fā)生不合理,但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕,屬于應(yīng)該加強(qiáng)管理與干預(yù)的變異[3]。例如,負(fù)性變異發(fā)生與各類因素有關(guān),其中與醫(yī)護(hù)有關(guān)的變異、與系統(tǒng)(機(jī)構(gòu))有關(guān)的變異為可控變異,通過加強(qiáng)內(nèi)部管理目前已減少了這兩種變異情況。

3.2 變異分析,改進(jìn)管理與干預(yù)措施 根據(jù)患兒發(fā)生變異的情況,采取以下改進(jìn)措施:針對患兒病情的變異,做好臨床路徑管理告知工作,合理安排診療流程,如感冒應(yīng)治愈后再進(jìn)入臨床路徑單病種管理;針對醫(yī)護(hù)人員的變異,加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督,保證患兒的醫(yī)療護(hù)理如期開展。另外,醫(yī)護(hù)人員提前安排患兒完成相關(guān)輔助檢查,從而促進(jìn)手術(shù)提早完成,提示可以有效利用門診治療,縮短住院時(shí)間;針對系統(tǒng)的變異,加強(qiáng)與相關(guān)科室溝通,保證患兒的手術(shù)、化驗(yàn)、檢查能夠如期進(jìn)行,保證流程順利進(jìn)行。本研究證明,試驗(yàn)組和對照組的滿意度均在96%以上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,正性變異也無差異性,說明臨床路徑是一種有效的單病種護(hù)理管理。但通過變異分析、干預(yù),試驗(yàn)組中完成路徑率、變異發(fā)生率、人均費(fèi)用、人均藥費(fèi)、平均住院日均明顯好于對照組,說明對變異進(jìn)行管理是必要的。因?yàn)樽儺惙治龅囊饬x在于總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷改進(jìn),減少負(fù)性變異;變異分析過程是為標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑單病種管理提供反饋的過程。因此,分析變異必須認(rèn)真,有客觀依據(jù)。臨床路徑單病種管理小組成員通過討論、評估變異原因,制定有效的處理措施,從而避免類似負(fù)性變異再次發(fā)生[4]。首先,患兒的變異將促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員評估變異的原因,對臨床路徑單病種管理反復(fù)評價(jià)、修改、完善,以減少路徑管理繼續(xù)實(shí)施過程中變異的發(fā)生。其次,通過對變異的分析,可以改良和優(yōu)化不合理的診療護(hù)理措施,有利于臨床路徑單病種管理的完善與實(shí)施。再次,在分析變異過程中,醫(yī)護(hù)人員搜集了大量臨床資料,積累了經(jīng)驗(yàn)和知識,提高了醫(yī)療技術(shù)水平,為臨床路徑單病種管理的有效實(shí)施打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此,對實(shí)施臨床路徑單病種護(hù)理管理中的變異信息進(jìn)行記錄、分析,采取干預(yù)措施,糾正偏離路徑的情況,對保證臨床路徑單病種護(hù)理管理的順利完成,并為臨床路徑單病種護(hù)理管理科學(xué)化提供依據(jù)具有重要意義[5]。

[1]劉迎春.護(hù)理管理中臨床護(hù)理路徑應(yīng)用與研究[D].長春:吉林大學(xué),2006:1.

[2]李亞平.臨床路徑中的變異研究[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(11):859-860.

[3]高艷紅.臨床路徑變異管理對科室質(zhì)量控制的影響性研究[J].護(hù)理研究,2009,23(6B):1571-1572.

[4]馬麗和,劉曉英.臨床路徑的變異研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2006,20(5A):1142-1144.

[5]孫玉紅,楊永清.臨床路徑的變異研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2010,8(4A):909-911.