郭玉玲,房永紅

認(rèn)知行為療法(CBT)是行為療法在受到來(lái)自于內(nèi)部和外部的沖擊后,吸收了中介認(rèn)知的觀(guān)點(diǎn)而產(chǎn)生的。這一療法的核心是通過(guò)改變認(rèn)知來(lái)改變行為,它是一種具有很大發(fā)展前景的心理護(hù)理模式[1]。小兒斜視是小兒眼科疾病中常見(jiàn)的一種,據(jù)統(tǒng)計(jì)其占小兒眼病住院病人第2位[2]。斜視不但影響美觀(guān)和視力,更重要的是它對(duì)小兒以后視力的發(fā)育和身心健康都有著重要影響。文獻(xiàn)報(bào)道,小兒斜視在全身麻醉下一次成功率極低[3]。為了取得滿(mǎn)意的手術(shù)效果,且便于在術(shù)中隨時(shí)修正手術(shù)設(shè)計(jì),盡可能采用局部麻醉方法是一次性手術(shù)成功的關(guān)鍵。而取得小兒良好的配合,又是局部麻醉成功的關(guān)鍵。學(xué)齡期兒童,雖然理解能力較學(xué)齡前期兒童增強(qiáng),語(yǔ)言交流較易溝通,但是心理發(fā)育不成熟,在手術(shù)室獨(dú)立面對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及陌生的環(huán)境時(shí),是患兒身心最脆弱的時(shí)刻,極易導(dǎo)致患兒心理異常,不僅影響手術(shù)的進(jìn)展,還會(huì)造成患兒術(shù)后一定時(shí)期心理行為上的異常[4,5]。認(rèn)知行為療法在解決兒童在局部麻醉斜視手術(shù)前及術(shù)中恐懼問(wèn)題方面取得了一定效果。我們針對(duì)6歲～10歲兒童在認(rèn)知、理解、語(yǔ)言溝通等方面的特點(diǎn),采取認(rèn)知行為療法對(duì)60例6歲～10歲局部麻醉下斜視矯正術(shù)患兒進(jìn)行了有計(jì)劃的連續(xù)性術(shù)前術(shù)中干預(yù),并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行比較,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2009年10月在我院選擇局部麻醉下斜視矯正術(shù)的6歲～10歲患兒中,選擇120例。納入標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)清楚,語(yǔ)言表達(dá)自如,排除高血壓、心律失常的患兒,依照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組60例:男23例,女37例,年齡(7.5±1.0)歲;對(duì)照組 60 例:男20例,女40例,年齡(7.7±0.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組方法 選擇責(zé)任心及溝通能力強(qiáng)的同一名手術(shù)室在編護(hù)士,自患兒入院起第1天,每天下午定時(shí)到病房對(duì)家長(zhǎng)和患兒進(jìn)行認(rèn)知行為訪(fǎng)視。訪(fǎng)視內(nèi)容為:①主動(dòng)與患兒親切交談,說(shuō)話(huà)要有親和力,逐步了解患兒的性格特點(diǎn),了解其長(zhǎng)大了想干什么,喜歡聽(tīng)什么故事,喜歡什么玩具等。②向家長(zhǎng)講解局部麻醉在斜視矯正術(shù)中的意義和安全性,并且能夠減少住院費(fèi)用?；純涸谛g(shù)前術(shù)中應(yīng)該如何配合手術(shù)及手術(shù)的注意事項(xiàng)。讓家長(zhǎng)做好心理準(zhǔn)備,減輕其術(shù)前焦慮及恐懼,避免因家長(zhǎng)的緊張情緒給患兒情緒帶來(lái)負(fù)面影響。③向家長(zhǎng)介紹兒童具有分離恐懼,對(duì)陌生環(huán)境恐懼時(shí),情緒容易被周?chē)h(huán)境感染的心理特性,講明過(guò)度恐懼對(duì)患兒生理及心理健康的危害,讓家長(zhǎng)理解和意識(shí)到認(rèn)知行為療法的意義和重要性。④多種宣教方式相結(jié)合。用DVD光盤(pán)對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)前宣教,給患兒一個(gè)感性認(rèn)識(shí),我們可以邊播放,邊講解的方式,讓患兒有身臨其境的感覺(jué),提前適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境,消除手術(shù)室對(duì)患兒的陌生感及恐懼感。⑤信心培養(yǎng)。對(duì)表現(xiàn)出溺愛(ài)傾向的家長(zhǎng)提倡多給患兒鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì),多給他們講有利于樹(shù)立自信心的范例,用患兒最值得驕傲的經(jīng)歷來(lái)贊揚(yáng)他。告訴他們手術(shù)后會(huì)變得更帥氣,更漂亮,長(zhǎng)大后可以實(shí)現(xiàn)自己的理想,讓他們看望病房中局部麻醉下斜視矯正手術(shù)成功的患兒并與其交流,使患兒對(duì)該手術(shù)的認(rèn)知更趨于合理。⑥個(gè)性化引導(dǎo)?；純盒g(shù)前普遍存在不同程度的恐懼心理,護(hù)士充分利用他們所具備的較強(qiáng)的語(yǔ)言理解能力這一特點(diǎn),針對(duì)他們的個(gè)性采取專(zhuān)人利用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行心理引導(dǎo),找出恐懼的認(rèn)知問(wèn)題,深層次地解決兒童術(shù)前及術(shù)中心理恐懼問(wèn)題,增強(qiáng)患兒的自信心。⑦干預(yù)護(hù)士讓患兒自己選擇進(jìn)入手術(shù)室的方式,不強(qiáng)制用手術(shù)推車(chē),可以和干預(yù)護(hù)士手牽手地進(jìn)入手術(shù)室,還可以讓患兒帶上自己喜愛(ài)的玩具、故事書(shū)。以消除患兒脫離父母帶來(lái)的分離恐懼感。⑧患兒進(jìn)入手術(shù)室后,干預(yù)護(hù)士一直陪伴在患兒身邊,手術(shù)時(shí),讓患兒抓緊自己的手以撫慰患兒,給其信心,告訴患兒“抓緊我的手,你就不會(huì)痛。”不斷地贊揚(yáng)和鼓勵(lì)患兒。此時(shí),干預(yù)護(hù)士對(duì)患兒來(lái)說(shuō)是手術(shù)室內(nèi)最熟悉的人,最信賴(lài)的人,加之干預(yù)護(hù)士親切的語(yǔ)言,輕柔的動(dòng)作,更能夠讓患兒更好的配合手術(shù),迎接手術(shù)的成功。

1.2.2 對(duì)照組方法 手術(shù)前1 d下午,巡回護(hù)士持“手術(shù)室術(shù)前訪(fǎng)視單”到病房進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪(fǎng)視,將訪(fǎng)視單的內(nèi)容對(duì)患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行逐條交代。如術(shù)前患兒禁飲食、排尿(以備手術(shù)過(guò)程中患兒不配合時(shí)改為全身麻醉下手術(shù))。囑患兒隨護(hù)士進(jìn)入手術(shù)室后要聽(tīng)從安排,不能大聲喧嘩,家長(zhǎng)需在手術(shù)室門(mén)口等待等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 血壓、心率、血清皮質(zhì)醇 由干預(yù)護(hù)士用同一臺(tái)血壓計(jì)在術(shù)前1 d測(cè)量并記錄患兒在安靜狀態(tài)下的心率和血壓以及患兒進(jìn)入手術(shù)室后,平臥在手術(shù)床上10 min,安靜狀態(tài)下測(cè)得的心率和血壓。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)術(shù)前1 d 08:30及手術(shù)當(dāng)日進(jìn)入手術(shù)室后08:30測(cè)得的血清皮質(zhì)醇的濃度。

1.3.2 患兒合作情況 由干預(yù)護(hù)士對(duì)患兒的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估,分為3個(gè)等級(jí)。①安靜合作:指患兒行為、舉止正常,對(duì)醫(yī)護(hù)人員有親近感,能主動(dòng)配合局部麻醉下斜視矯正術(shù)。②輕度焦慮,尚合作:指患兒表現(xiàn)為哭鬧、尋找父母、拒絕醫(yī)護(hù)人員,但經(jīng)醫(yī)護(hù)人員分散其注意力后能完成局部麻醉下斜視矯正術(shù)。③不合作:指經(jīng)父母安撫及醫(yī)護(hù)人員分散其注意力后仍然無(wú)法完成局部麻醉下斜視矯正術(shù)而被迫改為全身麻醉下斜視矯正術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒合作情況(見(jiàn)表1)

表1 患兒合作情況 例

2.2 兩組患兒血壓、心率及血清皮質(zhì)醇比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組患兒血壓、心率及血清皮質(zhì)醇的比較

3 討論

3.1 CBT有助于緩解患兒應(yīng)激反應(yīng) 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,手術(shù)患兒及其家屬手術(shù)前的心理健康愈加受到人們的重視。多數(shù)患兒為初次手術(shù),對(duì)手術(shù)缺乏感性認(rèn)識(shí),其家屬由于對(duì)麻醉方法和手術(shù)過(guò)程缺乏了解,容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。CBT就是運(yùn)用認(rèn)知心理學(xué)知識(shí)反復(fù)向患兒及其家屬解釋其歪曲的認(rèn)知產(chǎn)生的情緒,徹底矯正其歪曲的認(rèn)知和行為。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組手術(shù)當(dāng)日血壓、心率和血清皮質(zhì)醇濃度與對(duì)照組相比較,各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組,其原因可能是手術(shù)患兒身心發(fā)育不成熟,心理應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng),與父母分離,進(jìn)入陌生環(huán)境,常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng),警覺(jué)性提高;腦垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生的甾體糖皮質(zhì)激素增多,致血清皮質(zhì)醇濃度升高。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng),兒茶酚胺分泌增加,從而使患兒血壓升高,心率加快[6]。

3.2 CBT有助于提高手術(shù)配合程度 局部麻醉下斜視矯正術(shù)是患兒清醒狀態(tài)下完成的手術(shù),術(shù)前及術(shù)中的緊張、焦慮、恐懼心理是每例手術(shù)患兒都有的。本研究表1可以看出,受過(guò)CBT干預(yù),80%表現(xiàn)為安靜合作,從而整個(gè)手術(shù)時(shí)間也就相應(yīng)縮短,患兒痛苦相對(duì)減少,滿(mǎn)足了患兒家屬手術(shù)前的心理需要和愿望,有助于減輕他們術(shù)前的種種擔(dān)憂(yōu)和焦慮,患兒家屬穩(wěn)定的情緒又會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生積極的作用[7],從而使患兒在整個(gè)局部麻醉手術(shù)過(guò)程中情緒穩(wěn)定良好的配合,提高了局部麻醉下斜視手術(shù)的成功率。

3.3 CBT貫穿于整個(gè)手術(shù)過(guò)程中 局部麻醉下斜視矯正術(shù)的整個(gè)手術(shù)過(guò)程,干預(yù)護(hù)士一直陪伴在患兒身旁,緊握患兒的雙手,在每手術(shù)步驟進(jìn)行前,干預(yù)護(hù)士必須與患兒有1次溝通,給他1次鼓勵(lì),完成操作后,再給予1次表?yè)P(yáng),尤其是對(duì)患兒愛(ài)美的心理特點(diǎn),鼓勵(lì)其克服困難、忍受疼痛等不適,漂亮就在眼前,真誠(chéng)的寬慰與勸說(shuō)可使患兒改變恐懼手術(shù)的認(rèn)知模式,巧妙積極的暗示可使患兒身體和心情進(jìn)入積極狀態(tài),感人肺腑的語(yǔ)言可以扭轉(zhuǎn)患兒的情緒狀態(tài),熱情的鼓勵(lì)可以煥發(fā)患兒戰(zhàn)勝痛苦的信心和斗志[8]。在手術(shù)全過(guò)程取得患兒信任與支持是局部麻醉手術(shù)成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果說(shuō)明,通過(guò)CBT干預(yù),可以改變患兒及其家屬不合理的認(rèn)知觀(guān)念,打破認(rèn)知和情緒障礙間的惡性循環(huán),面對(duì)現(xiàn)實(shí),調(diào)整心理狀態(tài),平靜地配合局部麻醉下斜視矯正術(shù),提高患兒對(duì)局部麻醉下斜視矯正手術(shù)的依從性與主動(dòng)性,從而提高該手術(shù)的一次性成功率。

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