任翠蓉,李小芹,牛春華

結(jié)直腸癌是全世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高,西方化生活方式與飲食習(xí)慣的改變,結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈明顯增高的趨勢(shì)[2]。在我國(guó),直腸仍是原發(fā)性結(jié)直腸癌最常見的發(fā)生部位[3]。直腸癌以手術(shù)治療為主,截石位是直腸癌Miles或Dixon手術(shù)的常規(guī)體位。該體位需要專用的器具,擺置費(fèi)時(shí)費(fèi)力,手術(shù)后可能引起多種并發(fā)癥,諸如腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、腓腸肌綜合征或小腿筋膜綜合征、骶尾部壓傷等。我院于2009年2月對(duì)該體位進(jìn)行了改進(jìn),采取了頭低足高“人”字形體位,取得了非常滿意的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月—2010年4月行直腸癌手術(shù)病人103例為試驗(yàn)組。其中男54例,女 49例;年齡66.8歲±13.1歲;行腹腔鏡直腸癌手術(shù)75例,開腹直腸癌手術(shù)28例;行 Miles術(shù)10例,Dixon術(shù)93例。2008年1月—2009年1月行直腸癌手術(shù)病人97例為對(duì)照組。其中男50例,女 47例;年齡63.2歲±10.7歲;行腹腔鏡直腸癌手術(shù) 68例,開腹直腸癌手術(shù)29例;行Miles術(shù)11例,Dixon術(shù)86例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 體位擺置方法

1.2.1 頭低足高“人”字形體位擺置方法

1.2.1.1 手術(shù)前對(duì)病人介紹手術(shù)體位 直腸癌以老年病人居多,由于骨關(guān)節(jié)、韌帶老化,并發(fā)不同程度的骨質(zhì)增生,術(shù)前了解病人有無關(guān)節(jié)疾病及關(guān)節(jié)外展度情況,做到心中有數(shù)。

1.2.1.2 用物 約束帶2個(gè),棉褲腿 2個(gè),腦外薄膜1張。

1.2.1.3 方法 將腦外薄膜貼于手術(shù)臺(tái)腿板下折床緣處,保持手術(shù)臺(tái)平整,移病人于手術(shù)臺(tái)上,骶尾部位于手術(shù)臺(tái)腿板下折床緣外8 cm～10 cm,有利于麻醉后依靠臀部豐富的肌肉松弛下垂于床緣。阻止軀體向頭部滑行,方便暴露肛門。麻醉后脫去病人褲,雙腿分別套上棉褲腿,用約束帶于病人小腿腹固定下肢,結(jié)要打在手術(shù)床緣側(cè),固定不宜太緊,不讓雙腿內(nèi)收即可;雙下肢以軀干中心軸為標(biāo)準(zhǔn)外展,雙腿形成 50°～60°角,固定腿板,留置尿管于病人腹股溝處繞出懸掛于手術(shù)床床緣側(cè)。手術(shù)均采用頸內(nèi)靜脈置管,雙上肢用壓手單妥善固定于身體兩側(cè),手術(shù)開始后搖手術(shù)床于頭低足高,足部高于水平位置呈30°～40°,抬高床頭使頭部低于水平不大于10°,可防止軀體向頭部滑行和預(yù)防頭部水腫,左高右低于水平呈5°～10°。

1.2.2 截石位擺放方法 病人仰臥,臀部盡量移于手術(shù)臺(tái)腿板下折床緣外,在近髖關(guān)節(jié)平面放置托腿架,根據(jù)病人大腿的長(zhǎng)度調(diào)節(jié)其高度,一般為病人大腿長(zhǎng)度的2/3;麻醉后將兩腿放置于托腿架上外展成60°～90°,膝關(guān)節(jié)彎曲 90°,約束固定;取下腿板;臀部下墊一中號(hào)軟枕;將手術(shù)床設(shè)置成頭低足高,左高右低位。

1.3 評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)體位擺放時(shí)間、體位擺放前后血壓變化幅度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人均順利完成手術(shù)。頭低足高“人”字形體位擺置時(shí)間較截石位短,體位擺放前后血壓變化幅度小于截石位;試驗(yàn)組術(shù)后病人無腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、骶尾部壓傷等并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 兩組體位擺放時(shí)間、并發(fā)癥、體位擺放前后血壓變化幅度比較

3 討論

3.1 頭低足高“人”字形體位的優(yōu)點(diǎn) ①用物少,操作簡(jiǎn)單方便、省時(shí)、省力。傳統(tǒng)的截石位需要兩個(gè)髖托和兩個(gè)托腿架,適當(dāng)?shù)拿迚|,擺置費(fèi)時(shí)費(fèi)力,外展的角度和托腿架的高度都不容易一次放到理想的角度和高度,不能提高護(hù)士的工作效率和質(zhì)量。②暴露充分。頭低足高“人”字形體位肛門在手術(shù)臺(tái)腿板下折床緣外8 cm～10 cm,頭低足高,雙腿分開。在Dixon術(shù)中,肛門的操作僅為肛門沖洗和吻合桿的置入,即使在Miles術(shù)中,直腸下段也在腹腔鏡下游離至直腸肛門環(huán),進(jìn)行肛門切除時(shí),主刀醫(yī)生位于分開的兩腿之間,助手分別位于左右腿外,都有一個(gè)寬松的操作環(huán)境,輕松完成肛門操作。③利于手術(shù)操作。直腸癌手術(shù),主刀醫(yī)生一般位于病人的右側(cè),傳統(tǒng)截石位的托腿架使主刀醫(yī)生右手操作受阻礙,尤其是進(jìn)行腹腔鏡直腸手術(shù)操作桿手的活動(dòng)范圍狹小,不能輕松到達(dá)目標(biāo);助手空間活動(dòng)范圍狹小,影響配合手術(shù)的進(jìn)程,頭低足高“人”字形體位腹壁與腿的角度增大,增加了腹部與腿的平坦,便于醫(yī)生和器械護(hù)士的操作。

3.2 取頭低足高“人”字形體位并發(fā)癥少 傳統(tǒng)截石位是將托腿板支托病人的大腿,托板的關(guān)節(jié)端對(duì)向腘窩,小腿隨重力作用自然下垂,膝關(guān)節(jié)彎曲大約60°。此體位易發(fā)生下肢靜脈血栓形成及下肢神經(jīng)損傷。直腸癌手術(shù)病人常采用全身麻醉,麻醉后肌肉松弛,血管擴(kuò)張,交感神經(jīng)阻滯,加之小腿自然下垂后血流方向的改變,嚴(yán)重影響下肢靜脈回流,截石位會(huì)加劇這種變化,傳統(tǒng)截石位的托腿板及其著力點(diǎn)正好壓迫腘窩的動(dòng)靜脈,長(zhǎng)時(shí)間的血液回流受阻,血管內(nèi)血液淤滯導(dǎo)致缺氧及血栓形成;腓總神經(jīng)繞過腓骨小頭后方出腘窩,此處距皮膚最近,傳統(tǒng)托腿架托大腿后托板極易壓迫此處,加之手術(shù)助手常無意壓迫病人的膝關(guān)節(jié),很容易造成腓總神經(jīng)損傷[4],“人”字形體位雙腿自然順延,不壓迫神經(jīng)和血管,血液回流順暢,故不會(huì)發(fā)生下肢血栓形成、下肢神經(jīng)損傷。本組病人103例均無下肢血栓形成、下肢神經(jīng)損傷發(fā)生。頭低足高的“人”字形體位使病人的雙下肢重量均勻分布于軀體,手術(shù)完畢無骶尾部壓傷。術(shù)中將頭頸部適當(dāng)抬高,可防止軀體的滑行和預(yù)防頭部水腫。

傳統(tǒng)截石位是將雙腿抬高,使其高于心臟平面,腳部壓力明顯降低。由于雙腿的抬高,大量血液回流到心臟,使心臟的負(fù)荷急劇增加,加之全身麻醉病人交感神經(jīng)被不同程度地阻滯,肌肉松弛無力,使心血管系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)能力明顯下降,從而影響病人的血液流動(dòng),尤其病人在截石位和平臥位之間互相轉(zhuǎn)換時(shí)更為明顯。當(dāng)由截石位改為平臥位時(shí),同時(shí)平放雙下肢可使大量血液瞬間移向下肢,造成有效循環(huán)血量銳減,血壓下降,心率反射性增快[5,6]?！叭恕弊中误w位雙腿自然順延,腿與腹壁的高度差遠(yuǎn)小于截石位,術(shù)中體位變化時(shí),病人的血壓變化幅度較截石位小。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究顯示,頭低足高“人”字形體位較傳統(tǒng)截石位擺置時(shí)間短,病人的血壓波動(dòng)幅度較截石位小,無下肢血栓形成、下肢神經(jīng)損傷及骶尾部壓傷等并發(fā)癥發(fā)生,值得推廣。

(本文承蒙胃腸外科黃斌老師的指導(dǎo),在此表示感謝。)

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