范植蓉,韓利榮

靜脈血栓形成是指因血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)等原因致血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié),阻塞靜脈腔導(dǎo)致的回流障礙[1]。惡性腫瘤常致凝血亢進(jìn)發(fā)生慢性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[2]和婦科惡性腫瘤病人實(shí)施盆腔手術(shù)[3]是婦科病人術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的主要原因,嚴(yán)重者血栓栓子脫落,可形成肺栓塞而危及生命[4,5]。絕大多數(shù)深靜脈血栓發(fā)生于下肢,上肢深靜脈血栓報(bào)道少見,我科于2010年6月收治1例卵巢癌ⅢC期腫瘤減滅術(shù)后慢性DIC致雙側(cè)頸內(nèi)、鎖骨下、上肢靜脈血栓形成的病人,經(jīng)積極治療和有效護(hù)理,在院期間病情明顯好轉(zhuǎn),未發(fā)生任何并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,女,53歲,因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊 2 d于2010年6月2日入院,入院時(shí)生命體征正常,一般情況尚可。行輔助檢查示:腫瘤標(biāo)志物(CA)125 124.10 U/mL;血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)10.07×109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)8.10×109/L、中性粒細(xì)胞0.81、淋巴細(xì)胞0.14;肝功能:總蛋白81.1 g/L、白蛋白 31.6 g/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶120.7 U/L;其他術(shù)前相關(guān)檢查無明顯異常。行抗感染治療數(shù)天后無手術(shù)禁忌證,于2010年6月8日上午在全身麻醉下行剖腹探查術(shù),術(shù)中切除雙側(cè)附件包塊組織送快速冰凍切片檢查示:卵巢低分化癌。逐行全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾+右側(cè)盆腔部分淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)中見盆腔組織水腫,廣泛粘連,呈冰凍骨盆,質(zhì)硬。術(shù)中出血約600 mL,輸全血800 mL。手術(shù)順利。術(shù)后生命體征穩(wěn)定,陰道、切口無流血,腹腔引流管、導(dǎo)尿管引流通暢,應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛,行抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療。術(shù)后第2天(6月10日)病人全身水腫,頭面頸部及雙上肢Ⅲ度,雙下肢Ⅱ度,軀干部Ⅰ度。使用呋塞米后水腫輕度改善,24 h尿量正常,復(fù)查血常規(guī)基本正常,總蛋白 57.9 g/L、白蛋白 19.6 g/L。輸白蛋白 10 g/d～20 g/d,連續(xù) 5 d,輸新鮮血漿200 mL,補(bǔ)充電解質(zhì)。術(shù)后第 3天(6月 11日)肛門排氣,改為流質(zhì)飲食。拔除腹腔引流管和尿管,自行排尿。術(shù)后第6天(6月14日)病人踝部水腫,軀干部水腫消退,頭面頸部及雙上肢Ⅱ度水腫,雙前臂散在皮下淤斑,以右側(cè)前臂為甚,訴右前臂疼痛。請(qǐng)血液、腎內(nèi)科會(huì)診,查凝血功能及DIC系列檢查示:凝血酶原時(shí)間(PT)14.6 s,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.31,纖維蛋白原4.49 g/L,血漿D-二聚體(比濁法)20 080 ng/mL、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物≥5 μ g/mL、3P 試驗(yàn)陽性;血小板 36.0×109/L;γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶131.5 U/L。行彩超檢查示:雙側(cè)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、肱靜脈、貴要靜脈及頭靜脈、腋靜脈血栓形成;雙下肢、雙腎未見明顯異常血流。病理報(bào)告:右側(cè)卵巢低分化囊腺癌,右側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。確診為卵巢癌ⅢC期腫瘤減滅術(shù)術(shù)后并發(fā)慢性DIC,雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上肢靜脈血栓形成。告病重。輸新鮮血漿400 mL/d,連續(xù)5 d;5%葡萄糖+丹參30 mL靜脈輸注;口服雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25mg、阿司匹林 25 mg每天3次。6月21日復(fù)查DIC系列檢查示:纖維蛋白原4.50 g/L、血漿 D-二聚體(比濁法)14 660 ng/mL、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物≥5 μ g/mL、3P試驗(yàn)陰性;24 h尿總蛋白741.37 mg,24 h尿白蛋白38.79 mg。6月25日復(fù)查凝血功能及DIC全套:PT13.5 s,INR 1.23,纖維蛋白原5.07 g/L,血漿D-二聚體19 680.0 ng/mL、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物≥5 μ g/mL、3P試驗(yàn)陰性;血小板 111.0×109/L;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶99.4 U/L;天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶83.7 U/L;堿性磷酸酶433.9 U/L;γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶131.5 U/L。頭面頸部及雙上肢水腫、淤斑基本消退,右前臂疼痛消失,尿量正常,病情好轉(zhuǎn),因家庭原因要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療而出院。

2 護(hù)理

2.1 頭頸部及雙側(cè)上肢的護(hù)理 該病人雙側(cè)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、肱靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈血栓形成;頭面頸部及雙上肢Ⅱ度水腫,雙前臂散在皮下淤斑,右前臂疼痛。護(hù)理重點(diǎn)是抬高雙側(cè)上肢高于心臟水平20 cm～30 cm,避免上肢受壓影響動(dòng)血液脈回流[6]。嚴(yán)禁按摩、擠壓、冷熱敷頭頸部及雙側(cè)上肢,嚴(yán)禁病人自己梳頭、洗浴,以免部分溶解的血栓脫落造成肺栓塞 。觀察頭頸部及雙側(cè)上肢皮膚顏色及溫度、淤斑及疼痛的變化、腫脹程度,根據(jù)醫(yī)囑做好輸注白蛋白、新鮮血漿等護(hù)理,根據(jù)腫脹消退情況,逐步增加活動(dòng)量如輕握拳等以促進(jìn)靜脈血液回流,減輕肢體腫脹。

2.2 下肢靜脈治療通道的護(hù)理 該病人雙側(cè)上肢廣泛靜脈血栓形成,嚴(yán)禁在上肢建立靜脈治療通路,在排除雙側(cè)下肢靜脈血栓的基礎(chǔ)上,選擇雙下肢大隱靜脈留置針作為治療通道,密切觀察輸液滴速,嚴(yán)格做好靜脈留置針護(hù)理。加強(qiáng)下肢護(hù)理,抬高下肢20°～30°,保持下肢遠(yuǎn)端高于近端,盡量避免膝下墊枕、過度屈髖,影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。護(hù)士被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌每天2次,每次30 min;指導(dǎo)并督促病人在床上做背屈運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)家屬協(xié)助病人床上活動(dòng)下肢,以預(yù)防下肢靜脈血栓,保證靜脈通道通暢。

2.3 抗凝、溶栓治療及出血的觀察護(hù)理 該病人為卵巢癌ⅢC期,其慢性DIC發(fā)生在術(shù)后,可能與以下因素有關(guān):①腫瘤細(xì)胞內(nèi)的凝血質(zhì)被激活從而進(jìn)入血循環(huán),激活外源性凝血系統(tǒng)[7]。②該病人手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)范圍較大,增加對(duì)鄰近部位血管損傷的可能,術(shù)中出血較多;③手術(shù)中全身麻醉致周圍靜脈擴(kuò)張,靜脈血流減慢[8]?？鼓?、溶栓治療充分考慮到以上因素,為避免溶栓可能導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),因此很慎重。僅采用丹參靜脈輸注、口服雙嘧達(dá)莫和阿司匹林行抗凝血治療,在治療的過程中遵醫(yī)囑隨時(shí)采集血標(biāo)本監(jiān)測(cè)凝血功能等,嚴(yán)密觀察穿刺部位、腹部切口有無血腫、滲血、皮下淤血的發(fā)生,嚴(yán)密觀察陰道流血和腹痛情況,防范腹腔內(nèi)出血的發(fā)生。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 肺栓塞是該病人最嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥,護(hù)士在做好預(yù)防肺栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)上,積極做好肺栓塞急救的護(hù)理,床邊備好吸痰器、吸氧裝置、相應(yīng)的藥品等,為可能發(fā)生的急救做好準(zhǔn)備。

2.5 心理護(hù)理與健康指導(dǎo) 病人因?yàn)榻^對(duì)臥床、被限制活動(dòng)和被反復(fù)告知可能發(fā)生的危險(xiǎn)而感到緊張,也因?yàn)閷?duì)癌癥的恐懼感到害怕,護(hù)士采取了心理輔導(dǎo)、健康指導(dǎo)等方法,減輕病人的心理壓力。病人病情稍好轉(zhuǎn)即轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,詳細(xì)做好繼續(xù)治療指導(dǎo),指定跟蹤指導(dǎo)聯(lián)系人,便于病人隨時(shí)咨詢,也讓病人感受到護(hù)士的關(guān)愛,從而增強(qiáng)治療的信心。

3 體會(huì)

卵巢癌術(shù)后慢性 DIC并發(fā)雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下、上肢靜脈血栓形成的病例報(bào)道少見,一旦發(fā)生應(yīng)高度重視。護(hù)理重點(diǎn)是上肢的護(hù)理、抗凝溶栓治療及出血的觀察護(hù)理、靜脈通道的維持和并發(fā)癥的預(yù)防,嚴(yán)密的觀察是病人安全的保證。

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