陳愛云,張旭橋

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的4.38%[1],對(duì)于無明顯移位(小于5 mm)型并關(guān)節(jié)面無明顯塌陷(小于 2 mm)型[2]以及無法進(jìn)行手術(shù)治療者,常采用石膏固定術(shù)治療(4周～6周),但拆除石膏固定及骨折愈合后,容易遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙[3]。2007年—2010年我科采用漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理配合我院協(xié)定處方“下肢熏洗方”外洗以改善膝關(guān)節(jié)功能,取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇骨傷科閉合性脛骨平臺(tái)骨折住院病人66例,且均經(jīng)4周～6周的石膏固定術(shù)治療,病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn):未經(jīng)過石膏固定治療的脛骨平臺(tái)骨折;經(jīng)過石膏固定治療后無膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙者;骨折延遲愈合或不愈合而無法進(jìn)行康復(fù)鍛煉者;不配合護(hù)理及治療者;中途強(qiáng)烈要求退出治療和護(hù)理者;失去隨訪者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,A組34例,其中男23例,女 11例;無明顯移位并且關(guān)節(jié)面無明顯塌陷者25例,有明顯移位或關(guān)節(jié)面塌陷者9例;年齡最大82歲,最小27歲,平均44歲。B組32例,其中男20例,女12例;無明顯移位并且關(guān)節(jié)面無明顯塌陷者22例,有明顯移位或關(guān)節(jié)面塌陷者10例;年齡最大 80歲,最小31歲,平均 43歲。兩組病人的性別、年齡、骨折分型、牽引時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1.1 A組 采用漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理配合“下肢熏洗方”外洗。病人拆除石膏固定后,護(hù)理人員幫助病人被動(dòng)推擠髕骨,注意充分向下推擠,避免或減輕髕骨上移和粘連,連續(xù)推擠10 min,每天推擠3次;幫助病人行患肢被動(dòng)伸、屈膝運(yùn)動(dòng),每次以有能忍受的痛感為止,連續(xù)伸屈30次為1組,每天鍛煉3組,并逐漸增大活動(dòng)幅度,每天記錄其最大活動(dòng)幅度的數(shù)據(jù);在病人作大腿伸膝肌群等長收縮的基礎(chǔ)上,囑其做最大限度主動(dòng)伸屈膝鍛煉;每天進(jìn)行下肢肌力恢復(fù)訓(xùn)練,即仰臥位時(shí)以砂袋置于雙小腿前側(cè),俯臥位則將砂袋置于雙小腿后側(cè),在健側(cè)下肢的輔助下進(jìn)行抗砂袋重量鍛煉的屈髖和屈膝運(yùn)動(dòng),逐漸使患肢由輔助用力變?yōu)橹鲃?dòng)用力,鍛煉次數(shù)由5次逐漸增至30次,每天上午、下午各鍛煉1次,砂袋重量由3 kg逐漸增至8 kg,每天記錄其鍛煉次數(shù)和砂袋重量;在雙下肢抗砂袋重量伸屈練習(xí)的同時(shí),在護(hù)士及陪護(hù)的協(xié)助下憑拐杖進(jìn)行行走鍛煉,逐漸增大患肢的負(fù)重力量;每天進(jìn)行上述康復(fù)護(hù)理鍛煉后,行雙下肢肌肉按摩護(hù)理,減輕肌肉張力及疲勞感;在進(jìn)行漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理過程中,護(hù)士注意觀察病人的情緒變化,及時(shí)消除部分病人自暴自棄的消極念頭,鼓勵(lì)其恢復(fù)鍛煉的信心。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理鍛煉以7 d為1個(gè)療程,共進(jìn)行4個(gè)療程的鍛煉。在病人拆除石膏固定時(shí),即遵醫(yī)囑開始以“下肢熏洗方”進(jìn)行膝關(guān)節(jié)熏洗治療。組方為:路路通15 g、伸筋草 15 g、透骨草 15 g、乳香 12 g、沒藥 12 g、海風(fēng)藤12 g、海桐皮12 g、三棱15 g、莪術(shù) 15 g,煎湯外洗膝關(guān)節(jié)。7 d為1個(gè)療程,連續(xù)護(hù)理4個(gè)療程。

1.2.1.2 B組 采用一般護(hù)理和持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。拆除石膏固定后,護(hù)理人員幫助病人被動(dòng)推擠髕骨,注意充分向下推擠,避免或減輕髕骨上移和粘連,連續(xù)推擠10 min,每天推擠3次;囑病人作大腿伸膝肌群等長收縮運(yùn)動(dòng)及最大限度主動(dòng)伸屈膝鍛煉[4];在進(jìn)行護(hù)理過程中,護(hù)士注意觀察病人的情緒變化,及時(shí)消除部分病人自暴自棄的消極念頭,鼓勵(lì)其恢復(fù)鍛煉的信心。持續(xù)4周。病人在拆除石膏固定后,開始行 CPM機(jī)鍛煉,每天鍛煉2次,每次30 min;活動(dòng)幅度根據(jù)病人能忍受的疼痛及阻力而定,逐漸增大活動(dòng)度。7 d為1個(gè)療程,連續(xù)鍛煉4個(gè)療程。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 所有病例在治療前、治療后及隨訪時(shí)(治療結(jié)束后第6周)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定和步行上下樓梯的評(píng)分、記錄。應(yīng)用Insall等設(shè)計(jì)、膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)推薦的全膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)[5],主要包括1個(gè)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能的量表和1個(gè)評(píng)定病人步行和上下樓能力的功能量表兩部分?；痉侄际?00分,另外每部分都設(shè)定有減分的評(píng)定參數(shù),該評(píng)定的最大優(yōu)點(diǎn)是不受年齡和健康因素的影響,適于對(duì)各種膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的評(píng)定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 觀察過程中,A組有3例脫落,1例病人因骨折延遲愈合,1例病人強(qiáng)烈要求退出漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉,1例失去隨訪;B組2例脫落,1例病人因骨折延遲愈合脫落,1例因失去隨訪脫落。

2.2 兩組病人治療前后膝關(guān)節(jié)評(píng)分變化(見表1)

表1 兩組病人治療前、后及隨訪時(shí)全膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分變化(±s)分

表1 兩組病人治療前、后及隨訪時(shí)全膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分變化(±s)分

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 步行和上下樓梯評(píng)分治療前 治療后 隨訪時(shí) 治療前 治療后 隨訪時(shí)A 組 31 23±8 55±10 75±10 27±9 56±10 78±11 B組 30 22±9 44±10 57±11 29±7 45±12 61±12 P>0.05 <0.05 <0.01 >0.05 <0.05 <0.01

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是較常見的骨科疾病,根據(jù)骨折分型選擇石膏固定術(shù)治療及手術(shù)治療等,而部分病人骨折本身需手術(shù)治療,但因存在手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)而選擇石膏固定術(shù)治療亦不鮮見;脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)4周～6周石膏固定治療后,均會(huì)出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)周圍肌肉纖維化、攣縮及粘連、髕上囊粘連以至完全消失,使膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限和疼痛[6]。肌力恢復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、行走功能訓(xùn)練是關(guān)節(jié)功能康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容[7]。通過小腿伸屈肌力的漸進(jìn)式鍛煉,可逐步增強(qiáng)小腿屈伸肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度;逐步恢復(fù)行走功能可使關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織伸展,提高了關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但在膝關(guān)節(jié)功能障礙病例的治療中經(jīng)常出現(xiàn)被動(dòng)活動(dòng)度大于主動(dòng)活動(dòng)度的現(xiàn)象,這說明關(guān)節(jié)周圍拮抗肌群的動(dòng)力不足。因此,在膝關(guān)節(jié)功能障礙的治療中肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉同等重要。股四頭肌和腘繩肌相繼收縮和拮抗,對(duì)髕骨及股四頭肌產(chǎn)生牽引作用,松解了股四頭肌與髕骨之間的粘連,增加了兩者的滑動(dòng)度,關(guān)節(jié)周圍的軟組織也可因反復(fù)的屈伸活動(dòng)消除粘連。一個(gè)有功能的關(guān)節(jié),只有在足夠的肌力保證下,其活動(dòng)度才能得到有效使用。在肌力訓(xùn)練中,對(duì)股四頭肌和腘繩肌等均采用抗阻等長收縮訓(xùn)練和等張收縮訓(xùn)練相結(jié)合的方式進(jìn)行,并逐漸加大負(fù)荷,至出院和隨訪時(shí)所有病人肌力均在Ⅳ級(jí)以上。在康復(fù)護(hù)理過程中進(jìn)行的小腿負(fù)重屈伸運(yùn)動(dòng),不僅能改善和維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,增強(qiáng)肌力,對(duì)保證關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)和受外力時(shí)產(chǎn)生瞬間保護(hù)反射意義重大;還能進(jìn)行本體感覺的輸入,有利于連續(xù)、節(jié)律性地促進(jìn)關(guān)節(jié)囊上的力學(xué)感受器向中樞傳入信息,正是這些不斷發(fā)放的向心性沖動(dòng)根據(jù)閘門控制學(xué)說可阻斷疼痛信號(hào)的傳遞,因而減輕疼痛。協(xié)定處方“下肢熏洗方”中的路路通、伸筋草、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等藥物通過通經(jīng)活絡(luò)、破瘀散結(jié)而使氣血流暢,改善關(guān)節(jié)活動(dòng),有利于組織粘連的松解,緩解局部無菌性炎癥、組織水腫、緩解疼痛。

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