董釗揚,尤黎明,鄭 晶,顏 君

終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)意味著病人的腎功能完全或接近完全喪失,嚴(yán)重威脅病人的生命。2004年,我國ESRD的患病率已超過 300/百萬人口,預(yù)計到2020年,將達(dá)到1 200/百萬人口[1]。腎臟替代治療(包括透析和腎移植)是終末期腎病病人唯一有效的治療方法[2],其中維持性血液透析(maintenance hemodialysis,M HD)是應(yīng)用最為廣泛的一種替代療法。但是血液透析技術(shù)仍有其局限性,MHD病人有較多的短期和長期并發(fā)癥,生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)[3]。其中病人的體力活動能力顯著降低,并隨著透析的進(jìn)程呈下降趨勢的問題也日益引起人們的重視。本研究旨在對M HD病人的體力活動能力進(jìn)行追蹤調(diào)查,為今后臨床工作中有效地進(jìn)行運動康復(fù)指導(dǎo),改善病人體力活動情況,進(jìn)而提高其生活質(zhì)量提供信息和理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年2月—2009年4月廣州市5家三級甲等醫(yī)院接受維持性血液透析的155例病人,其中男84例,女71例;年齡21歲～91歲(60.0歲±13.2歲);透析時間:3個月～168個月(29.9個月±34.5個月)。樣本納入標(biāo)準(zhǔn):接受維持性血液透析3個月以上;年齡≥18歲;意識清楚,能夠獨立或通過研究者幫助填寫問卷或回答問卷內(nèi)容;能獨立或在他人、器械協(xié)助下行走;無精神病史;病情穩(wěn)定兩周以上,無急性感染、急性左心衰竭、嚴(yán)重腦血管后遺癥等急、危重癥;自愿參加本研究。

1.2 調(diào)查方法 2007年2月—2009年4月對MHD病人進(jìn)行體力活動情況調(diào)查。每例調(diào)查3次,每次間隔半年,歷時共1年。采用問卷調(diào)查法及步速測定法對資料進(jìn)行收集。完整進(jìn)行3次調(diào)查的病人共155例。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 人類活動概況量表(human activity profile,HAP)HAP分為2個子量表,活動類型子量表及肌群使用子量表,前者包括自理、個人/家務(wù)、娛樂/社交、獨立鍛煉4個維度;后者包括手部使用、腿部使用強度、背部使用強度、輪椅使用有效性4個維度,共94個條目。條目是按照活動項目的耗氧量由低至高排序。要求受試者回答對于該活動項目是“仍然在做”“已經(jīng)停止做”“從未做過”。該量表通過最大活動得分(maximum activity score,MAS)和校正活動得分(adjusted activity score,AAS)評價受試者活動情況,得分代表著個體可以參與的活動的范圍,間接說明了受試者的體力活動能力。20例病人HAP量表的MAS、AAS評分1周重測信度分別為0.98、0.95。

1.3.2 正常步速測定 要求受試者以自己通常步行的速度步行15 m,測試者記錄其完成該距離的步行時間,并計算出步行速度(cm/s)。該測試是廣泛使用的一種功能測試。20例病人步行速度重測信度為0.95。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包對資料進(jìn)行處理。用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行統(tǒng)計描述,采用重復(fù)測量方差分析、單一樣本t檢驗等方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 HAP得分情況 M HD病人在3個時點的HAP總分及各維度得分見表1。重復(fù)測量方差分析的結(jié)果顯示,在進(jìn)行調(diào)查的3個時點,MAS、AAS兩個總分及8個維度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。采用單一樣本t檢驗對M HD病人HAP總分及各維度在3個時點中的最高得分與常模進(jìn)行比較,結(jié)果見表2,各維度與總分均低于常模(P<0.01)。

表1 M HD病人3個時點HAP總分及各維度得分情況(±s,n=155) 分

表1 M HD病人3個時點HAP總分及各維度得分情況(±s,n=155) 分

項目 時點1 時點2 時點3 F值 P M AS 73.0±12.069.0±14.464.4±16.644.226<0.01 AAS 63.8±13.761.6±16.556.2±18.726.957<0.01自理 7.6±1.3 7.6±1.2 7.3±1.6 6.264<0.01個人/家務(wù) 19.2±4.9 19.0±6.2 17.3±7.3 11.924<0.01娛樂/社交 10.1±2.2 9.7±2.4 8.9±2.7 21.105<0.01獨立鍛煉 9.5±3.5 8.8±4.7 7.5±3.2 22.262<0.01手部使用 20.9±5.0 21.7±5.9 20.3±7.2 5.242<0.01腿部使用強度 30.0±7.2 28.3±9.2 25.2±9.5 37.809<0.01背部使用強度 7.6±1.9 7.2±2.5 6.4±2.5 23.299 <0.01輪椅使用有效性 19.6±4.3 20.8±5.4 19.7±6.5 5.247<0.01

表2 M HD病人 HAP總分及各維度3個時點中最大得分與常模比較(n=155) 分

2.2 步行速度 共129例M HD病人進(jìn)行了3個時點步行速度的測量。在不同的時點,步行速度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=49.816,P<0.01),3時點的步行速度呈下降趨勢。時點1步行速度為 179.36 cm/s±20.82 cm/s,時點 2步行速度為 72.04 cm/s±20.70 cm/s,時點 3步行速度為64.37 cm/s±20.54 cm/s。

3 討論

本研究中,M HD病人的MAS、AAS均與健康常模有顯著差異(見表2),1年時間的3個時點,MAS與AAS均呈下降趨勢(見表1),這與國外文獻(xiàn)中的報道是一致的[4]。MAS在已較常模水平低的水平上,時點2的平均分?jǐn)?shù)較時點1減少了4.0分,時點3較時點2又減少了4.6分,即意味著對于HAP中的94項體力活動,MHD病人在1年時間累計失去了進(jìn)行其中近9種的能力。因此,本研究結(jié)果顯示了該群體體力活動的能力在總體上較為低下并呈繼續(xù)減退的趨勢。

3.1 MHD病人3個時點HAP活動類型子量表的得分情況

3.1.1 自理 自理維度包括的8項活動均為個體能夠獨立生活所需要的最基本的體力活動,如沐浴、更衣等。該維度中的條目均為量表中項目號偏小,即活動強度低者。本研究3個時點的得分均高于7分(滿分為8分),是與健康常模得分差異最小的維度,表明M HD病人在最基本的自理能力方面與健康人群的差距較小,但是在1年時間中仍表現(xiàn)出了一定程度的減退。

3.1.2 個人/家務(wù)維度 個人/家務(wù)維度的25項活動包括職業(yè)勞動和家務(wù)勞動,近4分的差值表示MHD病人在3個時點中的最好的個人/家務(wù)活動狀況,相比健康人群要缺少5種。HAP的設(shè)計者在量表的說明中指出,自理維度與個人/家務(wù)維度對于慢性病病人有重要意義,因為通過它們可以看到病人是否還具有滿足基本需要的能力[5]。因此,本研究的結(jié)果可顯示,M HD病人在日常生活基本需要的活動方面在1年內(nèi)出現(xiàn)了能力下降,提示臨床工作者,應(yīng)當(dāng)繼續(xù)鼓勵MHD病人盡量多的獨立完成日常生活所必需的一些體力活動,而不是依賴照顧者。

3.1.3 娛樂/社交維度 娛樂/社交維度包括的16項活動是指,初衷是休閑娛樂而不是為了維護(hù)或促進(jìn)生理健康的活動,以及需要和其他人一起進(jìn)行的活動。MHD病人在該維度的得分呈下降的趨勢,但是與健康常模的差異比較小。說明參與本次調(diào)查的病人社會生活的參與情況相對較好。

3.1.4 獨立鍛煉維度 獨立鍛煉維度包括28項活動,本研究的結(jié)果顯示MHD病人在該維度的得分呈下降的趨勢,同時,M HD病人與健康常模的平均差值超過了12分,是所有維度中差異最為明顯的,這與HAP量表設(shè)計者指出的該維度是活動強度最大的維度,總分較低的受試者在這一維度會呈現(xiàn)明顯低于常模的得分[5]的結(jié)論相符。12分的差值說明有12項獨立鍛煉的活動是健康人群仍在進(jìn)行,而M HD病人沒有能力完成或從來沒進(jìn)行過的。獨立鍛煉維度包括的活動項目有10項關(guān)于跑步、游泳,而這些活動對于體能的要求較高。而鍛煉是指以維持、促進(jìn)健康為目的而進(jìn)行的有計劃的身體重復(fù)運動[6],對M HD病人的身、心均有很多健康效應(yīng)[7-11]。本研究的結(jié)果顯示了M HD病人的體力活動范圍的嚴(yán)重受限以及這一情況的繼續(xù)惡化。作為臨床醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)鼓勵病人在力所能及的范圍內(nèi),增加體育鍛煉項目種類,并增加病人對鍛煉的了解、重視程度,提高其對醫(yī)護(hù)人員健康教育的依從性。

3.2 MHD病人3個時點HAP肌群使用子量表的得分情況

3.2.1 手部使用 手部使用維度包括28項活動,雖然并不是每項活動都以手部活動為主,但都是需要手部肌肉不同程度的配合。本研究中,MHD病人手部活動維度的得分低于健康常模,3個時點得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義但沒有呈現(xiàn)顯著的變化趨勢,說明該群體手部肌群的活動能力還是相對比較穩(wěn)定的。但是需要指出的是,手部使用維度的活動項目編號絕大多數(shù)是量表中排列在比較前面的,即強度比較小的活動。另外,由于MHD病人的動靜脈內(nèi)瘺多數(shù)都是首選非慣用側(cè)肢體橈動脈-頭靜脈或肱動脈-頭靜脈[12],和手部活動密切相關(guān),而內(nèi)瘺是血透病人得以有效透析的基本條件,被稱為病人的生命線,所以MHD病人的手部使用在維持動靜脈內(nèi)瘺這一方面來看有重要意義。動靜脈內(nèi)瘺的感染、血栓形成等并發(fā)癥會導(dǎo)致病人手部活動受限,而不正確的手部活動或制動也是影響內(nèi)瘺狀況的重要因素,在研究進(jìn)行的過程中,筆者發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)護(hù)人員對病人及其家屬關(guān)于內(nèi)瘺保護(hù)的健康教育是非常重視的,本研究中未發(fā)現(xiàn)有病人發(fā)生與內(nèi)瘺有關(guān)的并發(fā)癥也肯定了這一工作的成效。

3.2.2 腿部使用強度 腿部使用強度維度包括50項活動,是所有維度中包含活動項目最多范圍最廣者。本研究中,M HD病人腿部使用強度維度的得分顯著低于健康常模,3個時點的得分呈現(xiàn)明顯下降趨勢對于腿部使用強度維度的50項體力活動,M HD病人在1年時間中失去了進(jìn)行其中近5種的能力,說明該群體腿部活動的能力在總體上較為低下并呈繼續(xù)減退的趨勢。

3.2.3 背部使用強度 背部使用強度包括的12項活動,是涉及柔韌性(如轉(zhuǎn)身、彎腰)及上肢力量(提、搬物品)的活動。本研究中,M HD病人背部使用強度維度的得分低于健康常模,3個時點的得分呈現(xiàn)下降趨勢。腿部活動能力直接關(guān)系到MHD病人是否具有站立、行走等基本能力,背部活動能力則與MHD病人坐、上肢活動能力有關(guān),若將兩者共同來看,則這兩個維度的得分很大程度上代表了病人全身進(jìn)行體力活動的能力。

3.2.4 輪椅使用有效性 輪椅使用有效性包括的27項活動,是需要使用輪椅的個體所必需以及通過一定的練習(xí)和方法可以實現(xiàn)的,但目前還沒有需要使用輪椅人群的數(shù)據(jù)。本研究中,MHD病人輪椅使用有效性維度的得分低于健康常模,3個時點的得分沒有明顯的線性變化趨勢,時點 2、時點 3的得分略高于時點1,說明在有效使用輪椅的能力方面,MHD病人總體的情況比較穩(wěn)定。

3.3 MHD病人3個時點步行速度的變化情況 本研究中,MHD病人3時點的步行速度呈明顯下降趨勢,與國外文獻(xiàn)報道的結(jié)果相一致[13]。正常步行速度主要反映了病人自然狀態(tài)下的步行方式,也是病人自我選擇的步行方式,是其在生活中步行狀況的較真實表現(xiàn)。步行速度可反映人體運動功能、平衡功能及代償能力[14],MHD病人正常步行速度的降低,結(jié)合HAP總分及各維度得分,共同說明了該群體體力活動能力呈下降趨勢。

MHD病人體力活動能力下降的原因是多方面的,如尿毒癥肌病、外周及自主神經(jīng)病變、腎性骨病、腎性貧血、代謝性酸中毒以及長時間的靜息狀態(tài)等[7]。而鍛煉對M HD病人肌肉組織的益處在于,可以使肌肉狀況正?；?改善肌纖維代謝,增強需氧運動耐力和肌力[15]。因此,這也提示臨床護(hù)理工作者,除了對并發(fā)癥病情的控制之外,鍛煉對改變或延緩M HD病人肌群活動能力下降趨勢的重要意義也應(yīng)該得到更多的重視和推廣。以步行運動為例,有研究指出,步行能產(chǎn)生許多健康效應(yīng),如保持體重、增加高密度脂蛋白量以及降低血壓,從而減少心血管疾病的死亡危險,促進(jìn)機體新陳代謝,有效改善活動耐力等[16],對MHD病人而言就是簡單易行可以推薦的鍛煉項目。在研究過程中,筆者注意到已經(jīng)有醫(yī)院制定了血液透析病人的健康指南,其中包括了鍛煉的益處、正確鍛煉方法的指導(dǎo),雖然內(nèi)容還不夠全面詳細(xì),但是這一形式值得進(jìn)一步推廣,進(jìn)而在提高M(jìn)HD病人體力活動能力、增加活動種類方面發(fā)揮作用。

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