陳小芳,汪國(guó)成,曾宇谷,俞 浩,李 晴,薛小玲

高血壓是腦卒中、冠心病及腎衰竭的主要危險(xiǎn)因素之一,而我國(guó)高血壓的患病率已達(dá)18.8%,并以每年350萬人的速度遞增[1]。不良生活方式與高血壓發(fā)病密切相關(guān)。已有研究證實(shí),高鹽飲食可導(dǎo)致血壓升高,高血壓患病率與平均食鹽攝入近乎線性相關(guān)[2]。因此,對(duì)高血壓病人進(jìn)行低鹽飲食健康教育至關(guān)重要。有研究表明,使用理論模型架構(gòu)的健康教育已被證明更易促進(jìn)病人的行為改變[3]。跨理論模型認(rèn)為個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)過程,人們需經(jīng)歷一系列動(dòng)態(tài)循環(huán)的階段性變化后才可達(dá)成真正的行為改變[4]。它根據(jù)人們行為改變的意愿,將行為改變過程分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)及維持階段。該理論模型已被廣泛用于不良生活方式的健康教育中,但用于高血壓病人低鹽飲食健康教育中目前仍然較少。本研究將跨理論模型運(yùn)用于高血壓病人低鹽飲食健康教育中,并取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年4月—2010年7月在蘇州某醫(yī)院心血管內(nèi)科病區(qū)接受治療的高血壓病人作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):①高血壓診斷按1999年WHO的高血壓定義,即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg,包括正在服用降壓藥物血壓正常者;②意識(shí)清楚,無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①失聰或失語等影響交流者;②有乙醇成癮及其他人格障礙;③已堅(jiān)持低鹽飲食超過5年者。共納入129例,其中115例病人有合并癥,111例使用藥物治療,高血壓患病時(shí)間為9.26年±8.56年。共有8例病人退出(有2例病人因病情發(fā)生突然變化而退出研究,另有6例病人在出院后撥打電話10次后均未取得聯(lián)系而退出研究)。最終有效例數(shù)為121例。干預(yù)組63例 :男46例,女17例;年齡63.8歲±9.2歲;收縮壓134.5 mmHg±20.1 mmHg,舒張壓 78.8 mmHg±12.9 mmHg;低鹽飲食階段:前意向階段7例,意向階段,19例,準(zhǔn)備階段34例,行為階段3例。對(duì)照組58例:其中男44例,女14例;年齡64.2歲±10.7歲,收縮壓141.26 mmHg±22.78 mmHg,舒張壓為78.60 mmHg±12.70 mmHg;低鹽飲食階段:前意向階段 7例,意向階段25例,準(zhǔn)備階段25例,行動(dòng)階段1例。兩組研究對(duì)象基本資料、低鹽飲食改變階段分布及每日食鹽攝入量及高鹽食物攝入頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

本研究采用單盲隨機(jī)對(duì)照研究。經(jīng)面對(duì)面評(píng)估后,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病人分為干預(yù)組及對(duì)照組。評(píng)估內(nèi)容包括病人基本資料、每日食鹽攝入量、高鹽食物攝入頻率及病人低鹽飲食改變階段。干預(yù)組接受跨理論模型架構(gòu)的低鹽飲食健康教育,對(duì)照組接受常規(guī)健康教育。

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 干預(yù)組干預(yù)方法 病人評(píng)估后給予一對(duì)一面授課程,并發(fā)放低鹽飲食健康教育手冊(cè)。該手冊(cè)內(nèi)容與授課內(nèi)容一致,不同的低鹽飲食改變階段給予不同的手冊(cè)。首先評(píng)估病人低鹽飲食所處的階段,給予相匹配的低鹽飲食健康教育,干預(yù)次數(shù)及干預(yù)持續(xù)時(shí)間根據(jù)病人所處的改變階段、理解水平而定。一般為5次,每次 20 min～ 30 min。

2.1.1.1 前意向階段 本期特點(diǎn)為病人目前沒有進(jìn)低鹽飲食的意愿。此期主要應(yīng)用跨理論模型中的意識(shí)覺醒及激勵(lì)策略。因此該階段需提醒病人高鹽飲食帶來的問題和降低飲食鹽分帶來的好處,并使用成功事例來鼓勵(lì)病人進(jìn)行權(quán)衡利弊。

2.1.1.2 意向階段 處于本階段的病人有進(jìn)低鹽飲食的意愿,打算在未來6個(gè)月內(nèi)降低鹽分?jǐn)z入,但無明確的計(jì)劃和承諾。該階段的主要干預(yù)策略為意識(shí)覺醒、自我再評(píng)價(jià)及環(huán)境再評(píng)價(jià)。此期干預(yù)著重于解釋高鹽飲食對(duì)血管和心臟造成的影響,并提供相關(guān)大型試驗(yàn)研究結(jié)果來堅(jiān)實(shí)病人進(jìn)低鹽飲食的決心;鼓勵(lì)病人說出心中的顧慮,幫助分析顧慮產(chǎn)生的原因,加強(qiáng)病人的信心,同時(shí)對(duì)其家庭成員宣傳低鹽飲食的益處。

2.1.1.3 準(zhǔn)備階段 該階段病人打算在未來1個(gè)月內(nèi)進(jìn)低鹽飲食,或者已經(jīng)有意識(shí)地降低鹽分?jǐn)z入。例如從每日8 g降至7 g等。該期的主要干預(yù)策略有加強(qiáng)自我承諾及社會(huì)支持。此期強(qiáng)調(diào)與病人的合作關(guān)系,發(fā)放6 g鹽勺,讓病人對(duì)每日食鹽入量有量化的概念,并告知病人各種調(diào)味品中大致鹽分含量。幫助病人做好必要的知識(shí)儲(chǔ)備,并與病人共同制定飲食中鹽分降低的目標(biāo)。同時(shí)通過與家屬的訪談爭(zhēng)取家庭成員的合作。

2.1.1.4 行動(dòng)階段 處于該期的病人已經(jīng)開始進(jìn)低鹽飲食,食鹽攝入達(dá)到WHO所建議的每人每日低于6 g,并已避免高鹽食物,例如咸菜、蘿卜干、豆腐乳等,但該行為尚未超過6個(gè)月。此期干預(yù)策略為強(qiáng)化社會(huì)支持、強(qiáng)化管理以及誘惑情境的應(yīng)付等。處于該時(shí)期的病人可給予其一些降低鹽分?jǐn)z入但又不降低口味的辦法以及提供低鹽飲食食譜,此期需要強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)病人持之以恒。

2.1.1.5 維持階段 此期病人堅(jiān)持低鹽飲食已經(jīng)超過6個(gè)月,已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定。但仍然需要強(qiáng)化管理及避免退回。堅(jiān)持低鹽飲食超過5年者定義為行為改變終點(diǎn),已無干預(yù)必要。

2.1.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組病人經(jīng)研究者面對(duì)面評(píng)估后接受常規(guī)健康教育。責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人病情給予健康教育處方,并告知每日鹽分?jǐn)z入低于6 g,并需避免鹽腌食物。病區(qū)走廊亦有宣傳低鹽飲食益處的海報(bào)。

2.2 觀察指標(biāo) 病人低鹽飲食改變階段評(píng)估、每日食鹽攝入量、高鹽食物攝入頻率評(píng)估,出院后每月1次直至滿3個(gè)月;血壓評(píng)估出院后第3個(gè)月。每日食鹽攝入量通過演示6 g鹽勺幫助病人估算平日食鹽攝入量。高鹽食物包括咸菜、蘿卜干、腐乳、咸鴨蛋及腌制魚肉等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)和分析。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)后兩組病人低鹽飲食改變階段比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)后低鹽飲食改變階段比較 例(%)

3.2 兩組病人每日食鹽攝入量及高鹽食物攝入頻率比較 出院后第1個(gè)月～第3個(gè)月,兩組病人高鹽食物攝入頻率比較,干預(yù)組高鹽食物攝入頻率明顯少于對(duì)照組(見表2)。出院后3個(gè)月對(duì)照組每日食鹽攝入量為6.53g±1.84g,干預(yù)組病人為5.78 g±0.38 g,兩組病人每日食鹽攝入克數(shù)1個(gè)月～3個(gè)月比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人干預(yù)后高鹽食物攝入頻率情況比較 頻次

3.3 出院后3個(gè)月兩組病人血壓值比較(見表3)

表3 兩組病人血壓比較 mmHg

4 討論

4.1 跨理論模型在行為改變中的應(yīng)用 跨理論模型是由美國(guó)心理學(xué)家Prochaska綜合了主要心理學(xué)理論精華并將這些理論有機(jī)結(jié)合成一種改變行為的完整方法。最早被使用于人們吸煙行為的改變,后逐步被使用于其他不良生活方式干預(yù)中,并被認(rèn)為在過去10年里最重要的理論健康促進(jìn)發(fā)展模式之一[6]。其內(nèi)容框架分為:變化階段,變化過程,自我效能,決策平衡?？缋碚撃Ｐ偷暮诵慕Y(jié)構(gòu)為變化階段,它將人的行為改變過程分為五個(gè)主要行為變化階段揭示了被其他行為改變理論忽略了的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。處于不同改變階段的個(gè)體有不同的需求,因此應(yīng)采用不同的干預(yù)策略。變化過程是個(gè)人為改變行為所運(yùn)用的認(rèn)知、情感、行為和人與人之間的技巧,該頁為健康教育者提供了干預(yù)策略,可分為經(jīng)驗(yàn)過程和行為過程。經(jīng)驗(yàn)過程中的干預(yù)策略具體有為意識(shí)喚起、生動(dòng)解脫、自我再評(píng)估、環(huán)境再評(píng)估及社會(huì)解放,這些干預(yù)策略主要用于前意向階段、意向階段和準(zhǔn)備階段;行動(dòng)過程的干預(yù)策略主要有幫助關(guān)系、反條件作用、強(qiáng)化管理、自我解放和刺激控制,這些干預(yù)策略主要用于行動(dòng)階段和維持階段。本研究根據(jù)處于不同行為改變階段病人的心理狀況及需求,在個(gè)性化訪談中使用不同的干預(yù)策略,給予與改變階段相匹配的心理行為干預(yù),鼓勵(lì)病人進(jìn)行權(quán)衡利弊(決策平衡)。幫助病人獲取行為改變需要的知識(shí)及技能,提高病人自我效能,建立低鹽飲食習(xí)慣。

4.2 跨理論模型對(duì)病人低鹽飲食習(xí)慣的影響 本研究將病人的低鹽飲食改變階段作為評(píng)估指標(biāo)之一,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)評(píng)估方法不能反映病人真正在行為改變發(fā)生之前的動(dòng)態(tài)變化的缺點(diǎn),幫助健康教育者了解病人對(duì)行為改變的意愿和態(tài)度,有利于設(shè)計(jì)更合適的健康教育計(jì)劃[7]。從基線狀況分析,只有4(6.5%)例病人處于行動(dòng)階段,且無病人處于維持階段。大多數(shù)病人處于前行動(dòng)階段(前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段),由此可見,盡管高血壓健康教育已大力開展多年,但低鹽飲食健康教育仍存在不足。幫助高血壓病人從前行動(dòng)階段過渡到行動(dòng)階段從而幫助病人建立低鹽飲食習(xí)慣為本次研究的主旨。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人改變階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),干預(yù)組改變階段明顯高于對(duì)照組。出院3個(gè)月后,干預(yù)組中61(96.8%)例病人處于行動(dòng)及維持階段,對(duì)照組中則為31(52.3%)例。干預(yù)組中處于前意向階段、意向階段及準(zhǔn)備轉(zhuǎn)變至行動(dòng)階段例數(shù)也高于對(duì)照組。與低鹽飲食改變階段相一致,干預(yù)組高鹽食物攝入頻率明顯低于對(duì)照組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)組每日食鹽攝入量略低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4.3 低鹽飲食干預(yù)對(duì)血壓的影響 本研究針對(duì)病人味覺系統(tǒng)有適應(yīng)過程,在制訂限鹽計(jì)劃時(shí),注重循序漸進(jìn)的原則,并告訴其一些低鹽但不降低美味的辦法來幫助病人逐步適應(yīng)低鹽飲食。干預(yù)中避免目標(biāo)制定太過嚴(yán)格而導(dǎo)致病人不能忍受便中途放棄,故把每日6 g食鹽作為初步目標(biāo),然后針對(duì)病人病情再酌情下降食鹽攝入。針對(duì)大多數(shù)病人有在早餐喝粥時(shí)食用咸菜、腐乳、蘿卜干等習(xí)慣,建議病人用豆?jié){、牛奶、紅薯、粗糧饅頭等早餐取代粥加咸菜的習(xí)慣。如病人無法改變?cè)摿?xí)慣,可建議病人將咸菜或蘿卜干用開水泡過后再食用,盡量減少鹽分?jǐn)z入。病人個(gè)人口味喜好均不同,因此個(gè)體化干預(yù)措施顯得至關(guān)重要。本研究干預(yù)措施中強(qiáng)調(diào)家屬參與,因大多數(shù)家庭無分餐習(xí)慣,獲得家庭成員的支持有利于病人長(zhǎng)期堅(jiān)持低鹽飲食。食鹽中的鈉離子一方面增加了血容量,另一方面水鈉滁留可使血管平滑肌腫脹、管腔變細(xì),血管阻力增加,血壓升高[8]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)低鹽飲食健康教育后,干預(yù)組血壓低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

病人住院期間是指導(dǎo)其建立健康習(xí)慣的最佳時(shí)期,因此發(fā)展有效有序的健康教育措施可使更多的病人受益于健康教育。本研究通過對(duì)住院高血壓病人進(jìn)行以跨理論模型架構(gòu)的低鹽飲食健康教育措施,病人低鹽飲食的意愿有所加強(qiáng),且食用高鹽食物的頻率有所下降,干預(yù)組血壓控制也較對(duì)照組良好。跨理論模型架構(gòu)的低鹽飲食健康教育措施效果值得肯定,待以推廣。

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