石丹琴,趙俊光,張 軍,柯學鋒,張偉藝,汪 潤,馬曉華,張立民

心跳呼吸驟停(CA)是臨床搶救最危急的病癥,發(fā)病的病人60%在院外,我國目前整體院前復(fù)蘇水平低[1],在急救知識未能普及的情況下,現(xiàn)場難以有效的急救。救治工作主要靠醫(yī)院的院前科承擔。心肺復(fù)蘇(CPR)搶救時間越早越好,有黃金8 min,白金6 min稱謂。按照CPR'2005國際指南強調(diào)的不間斷胸外心臟按壓小于5 s。近5年來,我科院前護士與醫(yī)生密切配合,以CPR'2005為指南實施CPR,縮短復(fù)蘇開始時間,并在院內(nèi)反應(yīng)時間方面突破1 min,取得了較好的效果,現(xiàn)將搶救護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年1月—2009年12月,進入我院的院前CA病人144例,經(jīng)過院前和/或急診科復(fù)蘇搶救。年齡在18歲以上,并排除各種終末期(惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化晚期及明確死亡者CA 0.5 h以上,未經(jīng)復(fù)蘇搶救)病例。其中男 88例,女56例;年齡 18歲～80歲;外傷41例,溺水 23例,心腦血管意外21例,自殺18例,中毒15例,過敏13例,呼吸系統(tǒng)疾病10例,電擊3例;搶救現(xiàn)場:工地 59例,家中 36例,沙灘28例,野外19例,救護車轉(zhuǎn)運至急診科搶救室途中2例。

1.2 方法 將 2002年—2005年以CPR'2000國際指南搶救護理心臟驟停病人為A組(68例),2006年—2009年以CPR'2005國際指南搶救護理心臟驟停病人為B組(76例)。A組救護車到達現(xiàn)場開始復(fù)蘇平均時間10 min 52 s,急救出車院內(nèi)反應(yīng)平均時間:3 min 54 s,實施電擊除顫52例,胸外按壓68例,氣管插管25例,球囊面罩吸氧66例,復(fù)蘇用藥45例,復(fù)蘇成功2例。B組平均出車時間59 s,到達現(xiàn)場平均時間6 min 54 s,電擊除顫 72例,胸外心臟按壓 76例,氣管插管51例,面罩吸氧76例,復(fù)蘇用藥69例,復(fù)蘇成功8例。

A組院前復(fù)蘇方案按CPR'2000國際指南的標準程序進行CPR,即開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、氣管插管,心臟按壓部位在胸骨下1/3。頻率:100/min,按壓與吹氣比例15∶2,電擊除顫為連續(xù)3次(單相波:200 J,300 J,360 J),電擊后進行循環(huán)、呼吸、檢查,血管活性藥物應(yīng)用。B組的院前復(fù)蘇方案按CPR'2005國際指南標準CPR進行基礎(chǔ)及高級生命支持操作,確認心跳呼吸驟停后(10 s內(nèi))立即進行 CPR,復(fù)蘇藥物,開放氣道,人工呼吸,標準為見胸廓起伏,心臟按壓位置為雙乳頭連線與胸骨中線交點,頻率:100/min,按壓與吹氣比例30∶2,5個輪回CPR后再判斷循環(huán)、呼吸、意識,心電示室顫時電擊除顫1次(雙相波200 J,單相波360 J),除顫無效則再予血管活性藥物和按壓。

1.3 復(fù)蘇成功標準 按CPR國際指南:循環(huán)呼吸恢復(fù),壓眶有反應(yīng),瞳孔由大變小,口唇甲床由發(fā)紺轉(zhuǎn)紅潤,心電恢復(fù)竇性心律,血壓、心率基本正常者為成功。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用成組設(shè)計兩樣本比較,均數(shù)的比較用t檢驗,率的比較用χ2檢驗,應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件 ,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 院前CA病人開始復(fù)蘇時間和復(fù)蘇成功率的比較

3 護理配合

3.1 快速出車方法 護士見“120”來電顯示,第1時間電鈴?fù)ㄖ緳C、醫(yī)生上車,立即啟動救護車。護士接聽電話以規(guī)范用語:什么病、地點、聯(lián)系電話。出車記錄表格化,附打鉤。護士攜出車單沖上救護車,其他護士全力以赴配合。爭取1 min內(nèi)出車。8 min之內(nèi)趕到現(xiàn)場。到現(xiàn)場后,10 s速判斷CA病人的意識(呼喚)、循環(huán)(摸頸動脈搏動)、呼吸(聽呼吸音)。

3.2 拳擊復(fù)率 首先嘗試拳擊CA病人心前區(qū)2次(從20 cm～25 cm高向兩乳頭與胸骨中線交界處拳擊),如無心跳,立即胸外心臟按壓。

3.3 保持呼吸道通暢 去枕平臥,頭偏一側(cè),清理口腔分泌物,吸痰,壓頭抬頦,暢通氣道,一般首選復(fù)蘇球囊吹氣,面罩給氧,可減少乙型肝炎病毒等獲得性傳染病發(fā)生(在沒有特殊設(shè)備搶救則應(yīng)開始口對口人工呼吸),或行氣管插管,接便攜式呼吸機輔助呼吸。

3.4 胸外心臟按壓要點 按壓部位定位準確;按壓深度 4 cm～5 cm;按壓與吹氣比例30∶2;可醫(yī)護輪替,一般以醫(yī)生按壓為主。

3.5 早期電擊除顫 護士開啟除顫儀,觀察心電圖,心室顫動或快速室性心動過速時,必須立即以雙相波200 J,單相波360 J電擊除顫。

3.6 建立靜脈通道 護士迅速應(yīng)用靜脈留置針開放2條靜脈通道,穿刺部位首選手正中靜脈(以上肢為主,靠近上腔靜脈),搶救口頭醫(yī)囑,護士復(fù)誦1遍,與醫(yī)生落實現(xiàn)場2人查對,防止用錯藥,保留安瓿備查。

3.7 病情觀察,轉(zhuǎn)運急診科 護士在配合CPR的同時,采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度;以呼喚、壓眶、查瞳孔對光反射判斷意識;觀察四肢末梢,尿量,及時記錄報告醫(yī)生。初步CPR成功后,迅速用車載通訊設(shè)備,與急診科取得聯(lián)系,醫(yī)護密切監(jiān)護,安全轉(zhuǎn)運到急診搶救室,進一步治療。

3.8 早期頭部復(fù)蘇 應(yīng)在 5 min～30 min內(nèi)用冰帽或大小冰袋將頭部包埋,臉部外露,防止腦細胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害。

4 討論

CPR'2005國際指南精神要點,指南的改動和更新都是圍繞保證有效不間斷的胸外心臟按壓,將其提到前所未有的高度,重點關(guān)注簡化復(fù)蘇程序和提高復(fù)蘇成功率。建議在復(fù)蘇期間,施救者應(yīng)提供良好的胸外按壓(節(jié)律和深度),按壓后允許胸廓回復(fù),單人或雙人CPR時頻率 100/min,按壓/通氣比例統(tǒng)一為30∶2,通氣時間僅大于 1 s,且無需深吸氣,標準為看到胸廓有起伏,以避免過度通氣,電除顫由3次改為僅1次,且除顫之后無需判斷,直接CPR 5個循環(huán)后再行判斷循環(huán)、呼吸、意識;每 5組 CPR,大約2 min,換人操作的時間間隔小于10 s;通氣方面若有創(chuàng)插管不熟練則可用球囊面罩輔助通氣,以免延誤搶救最佳時機。本研究表明:CPR'2005組復(fù)蘇開始時間比CPR'2000組時間短(P<0.01),CPR'2005組的復(fù)蘇成功率高于CPR'2000組(P<0.05)。

4.1 早除顫 判斷無頸動脈搏動,立即第1時間首先拳擊除顫復(fù)律1次或2次。有研究報道,除顫每延遲1 min,生存率下降7%～10%[2]。

4.2 早建立靜脈通道 心電呈一直線時,立即腎上腺素1 mg靜脈注射,隨之追加生理鹽水20 mL,快速到達心臟,3 min～5 min重復(fù)1次,見心室顫動抓住時間立即除顫。電除顫1次不復(fù)律,可根據(jù)病情選用利多卡因或溴芐胺或普魯卡因胺靜脈注射,藥物除顫與電除顫同時交替使用[3,4]。

4.3 提高急救社會化水平 深圳是一個高速發(fā)展的“年輕”海濱城市,外來勞務(wù)工多,轄區(qū)內(nèi)有大小梅沙海灘。本組資料中,外傷居首位,海水淹溺排第2位,自殺排第4。這些病因以年輕人較多,144例中18歲～35歲125例,CA以成為本地區(qū)年輕人的殺手。心臟驟停搶救最佳時間是4 min～6 min,8 min之內(nèi)仍得不到搶救,生還希望極為渺茫。本研究中,在救護車到現(xiàn)場之前僅海水淹溺的病人由救生員實施“CPR”,大多失去了最佳搶救時間。現(xiàn)實是急救知識社會化培訓(xùn)師資嚴重不足,護士要承擔起急救知識社會化培訓(xùn)任務(wù)。告訴公眾不要分秒必爭的去醫(yī)院,應(yīng)就地搶救。

4.4 立即啟動急救系統(tǒng) 美國心臟病協(xié)會提出的生存鏈概念,按4R序列進行心肺復(fù)蘇,4R指快速接近,快速CPR,快速除顫,快速高級生命支持,四者緊密結(jié)合,盡可能減少人為浪費時間,提高搶救效果[5],醫(yī)護現(xiàn)場CPR初步成功,立即啟動院內(nèi)急救系統(tǒng),做到無縫隙交接。

4.5 口服中毒CA病人 需建立人工氣道及留置胃管時,在喉鏡明視下氣管插管及時吸痰,高流量吸氧,隨后置胃管,深度50 cm～55 cm,然后充氣囊固定氣管插管,并固定好胃管,抽出胃內(nèi)容物送檢。

CA是院前急救最緊急情況,優(yōu)化CPR程序縮短開始復(fù)蘇的時間是CA搶救成功的有效方法。對于院前CA的搶救,護士不僅僅是配合者,更是參與和實施者,護士在接聽“120”呼叫,減少院內(nèi)反應(yīng)時間,縮短現(xiàn)場復(fù)蘇開始的時間,起著重要作用。院前護士必須與醫(yī)生默契配合,嫻熟的護理操作技術(shù),熟練正確實施心肺復(fù)蘇術(shù),是搶救院前CA成功率的關(guān)鍵。

[1]范從華.院前心臟驟停初期復(fù)蘇效果比較[J].新醫(yī)學導(dǎo)刊,2008,7(9):64-65.

[2]馮剛,劉中民,孫志揚,等.影響院前心跳呼吸驟停存活出院率的因素[J].中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(2):120.

[3]劉玉玲.心臟驟停的搶救及護理[J].臨床醫(yī)學,2010,23(1):213.

[4]方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:1120-1124.

[5]王永娥.心臟驟停病人的急救與護理體會[J].臨床探討,2009,47(27):181.