劉 進(jìn) 李玉杰 湛傳琴 袁俊強(qiáng) 周繼勤

急性心肌梗死患者甲襞微循環(huán)障礙與左室重構(gòu)及心功能變化

劉 進(jìn)1李玉杰1湛傳琴1袁俊強(qiáng)1周繼勤2

本文2011—01—25收到，2011—02—10修回，2011—02—14接受

近20年來，隨著冠脈介入手術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)心臟表面的冠脈再灌注成功后，盡管殘余狹窄很輕，但由于心肌微血管損傷和灌注障礙，該缺血區(qū)并不能得到充分的血液灌注，最終導(dǎo)致心功能不能得到相應(yīng)改善。因此，研究心肌微循環(huán)障礙就顯得更為迫切，但限于目前條件，人們尚無法在人體內(nèi)直接觀察到心肌內(nèi)微循環(huán)障礙。因此，本文通過觀察急性心肌梗死（AMI）患者甲襞微循環(huán)（NFM）障礙程度，探討其與AMI左室重構(gòu)（LVR）及心功能變化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2008年6月～2010年10月在我院心內(nèi)科住院，診斷符合“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”［1］的AMI患者72例為研究對(duì)象。其中男41例，女31例，年齡60.9±11.1歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外各種心肌病、先天性心臟病、心肌淀粉樣變、慢性阻塞性肺病、大動(dòng)脈炎、嚴(yán)重肝腎功能障礙、結(jié)締組織病以及伴雷諾征現(xiàn)象者。

1.2 方法

1.2.1 NFM測(cè)定及分組：采用 WX-6型微循環(huán)儀于AMI患者入院后一周內(nèi)測(cè)定NFM。根據(jù)NFM各項(xiàng)指標(biāo)改變程度，參照田氏微循環(huán)障礙分度法［2］進(jìn)行加權(quán)積分和分組：將NFM正常、大致正常和輕度異常者共20例歸為A組，23例中度異常者歸為B組，29例重度異常者歸為C組，三組間年齡、性別比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2.2 LVR及心功能檢測(cè)：采用GE公司ViVid7工Philips公司iE33型彩色超聲診斷顯像儀，探頭頻率1～5MHz，于入院后NFM觀察時(shí)平行檢查。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，以左室腱索水平為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量區(qū)，測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）；取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面、二腔心切面，采用Simpson，s雙平面法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。同時(shí)系統(tǒng)觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況，如發(fā)生下列任何一種改變視為L(zhǎng)VR：（1）節(jié)段性心肌收縮異常；（2）室壁瘤；（3）節(jié)段性室壁變薄（＜7mm）；（4）LVEDD增大（男≥55mm，女≥53mm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較在方差齊性檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用q檢驗(yàn)。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組LVEDD及LVEF比較

三組LVEDD、LVEF比較見表1。方差分析顯示LVEDD、LVEF在三組間差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.01）。與 A 組比較，B組 LVEDD、LVEF均升高，與B組比較，C組LVEDD、LVEF升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組LVEDD、LVEF比較（±s）

表1 三組LVEDD、LVEF比較（±s）

注：與 A組比較，1 P＜0.05；與B組比較，2 P＜0.05

組 別 n LVEDD（mm） LVEF（%）A組20 50.30±6.22 0.55±0.11 B組 23 53.61±4.701） 0.49±0.131）C組 29 56.97±5.551）2） 0.41±0.101）2）

2.2 三組LVR指標(biāo)比較

三組LVR指標(biāo)比較見表2。與A組比較，B組LVM中發(fā)生節(jié)段性心肌收縮異常、室壁瘤、室壁變薄者雖比A組多，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組發(fā)生節(jié)段性心肌收縮異常、室壁瘤、室壁變薄比例較A組和B組均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組LVR指標(biāo)的比較（n，%）

注：與 A組和B組比較，1）P＜0.05

3 討 論

AMI發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高，急性期存活率的提高直接與梗死相關(guān)動(dòng)脈的再通速度、開放程度及風(fēng)險(xiǎn)區(qū)心肌和微循環(huán)血流恢復(fù)質(zhì)量有關(guān)［3］。而當(dāng)心外膜動(dòng)脈開放后，其相應(yīng)的末梢組織水平?jīng)]有灌注或灌注很差，是心肌微循環(huán)損傷和灌注障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)。因此，研究心肌微循環(huán)障礙，進(jìn)而加強(qiáng)改善心肌微循環(huán)，對(duì)改善AMI的預(yù)后有著重要的臨床意義。但目前還無法直接觀察心肌微循環(huán)狀態(tài)。臨床現(xiàn)已采用的先進(jìn)技術(shù)如正電子計(jì)算機(jī)技術(shù)（PET）、T1M1心肌灌注分級(jí)、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲、心肌聲學(xué)造影、經(jīng)胸或食道多普勒超聲、磁共振增強(qiáng)掃描等，通過對(duì)心肌血流量、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流速度和冠脈血流儲(chǔ)備的測(cè)定，雖可用來間接反映冠脈微循環(huán)狀況，但由于這些技術(shù)對(duì)硬件要求高、操作難度大、價(jià)格昂貴，重復(fù)檢查尚存在一定難度。故需尋求新的技術(shù)和方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

以往的研究顯示，外周微循環(huán)障礙程度與冠心病的嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性，不論是心絞痛還是心肌梗死，均有不同程度外周微循環(huán)障礙，冠脈微循環(huán)受損是決定AMI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。因而可采用簡(jiǎn)便、易操作、價(jià)廉、可重復(fù)的外周微循環(huán)檢測(cè)對(duì)冠心病患者的心功能及預(yù)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

本研究選擇觀察AMI患者NFM，旨在探討AMI患者NFM障礙程度與左室重構(gòu)及心功能異常的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NFM障礙越重，LVEDD擴(kuò)大和LVEF下降越明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步分析左室重構(gòu)指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，NFM輕度～中度障礙者（A組和B組）發(fā)生節(jié)段性心肌收縮異常、室壁瘤、室壁變薄等LVR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但重度 NFM 障礙（C 組）發(fā)生LVRM和節(jié)段性心肌收縮異常、室壁瘤、室壁變薄均明顯多于B組和A組（P＜0.05）。表明，在AMI患者中，NFM呈重度障礙者更容易發(fā)生LVR，引起室壁變薄及室壁瘤形成。因此提示臨床在AMI治療中，在積極開通心外膜動(dòng)脈的同時(shí)，注意加強(qiáng)對(duì)微循環(huán)障礙的治療，這對(duì)減輕心室重構(gòu)、改善心功能大有裨益。

本文第一作者簡(jiǎn)介：

劉 進(jìn)（1935～），男，漢族，主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科疾病的臨床研究

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管雜志編輯委員會(huì).推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義.中華心血管病雜志，2008，36（10）：867～869.

2 田 牛，李向紅.臨床微循環(huán)檢查手冊(cè).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1992：15～16.

3 Chaitman BB，Lim MJ.No relflow and the quest to achicve opti-mal perfusion during the acute phase of myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2004，44（2）：313～315.

4 Gibson CM.Has my patient achieved adequate myocardial reper-fusion？Circulation，2003，108（5）：504～507.

急性心肌梗死患者甲襞微循環(huán)障礙與左室重構(gòu)及心功能變化

劉 進(jìn)，李玉杰，湛傳琴，等／河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，信陽(yáng)464000

目的：探討急性心肌梗死（AMI）患者甲襞微循環(huán)（NFM））障礙與左室重構(gòu)（LVR）及心功能變化的關(guān)系。方法：選擇72例確診AMI病人，根據(jù)NFM程度由輕到重分為A、B、C三組，分別用心臟彩超測(cè)定其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及LVR指標(biāo)，如節(jié)段性心肌收縮異常、室壁瘤、節(jié)段性室壁變薄、左室舒張未內(nèi)徑（LVEDD）。結(jié)果：3組間NFM障礙越重，LVEDD擴(kuò)大和LVEF下降越明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NFM重度障礙的C組與B組、A組相比，LVR（如室壁變薄及形成室壁瘤等）較嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：NFM障礙越重，越容易發(fā)生LVR，引起左室擴(kuò)大，導(dǎo)致左室收縮功能降低。提示對(duì)AM1治療，在積極開通心外膜動(dòng)脈的同時(shí)，加強(qiáng)微循環(huán)障礙的治療，對(duì)改善AMI預(yù)后、減輕LVR、改善心

功能具有重要臨床意義。

The Relationship between Nailfold Microcirculation and Actuemyocardial Infarction of Left Ventricular Remode-ling and Cardiac Dysfunction

Liujin，li Yu-jie，Chen chuanqin，et al／Department of Cardiology，Xinyang Central Hospital，Xinyang 464000

Nailfold microcirculation；Actue myocardial；Left ventricular remodeling；Cardiac dysfunction

R331.3＋5 R542.2

A

1005—1740（2011）02—0037—02

1河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，郵政編碼 信陽(yáng)464000；2公安部警衛(wèi)局干休所醫(yī)務(wù)室； 通訊作者：李玉杰，E-mail：xgliyujie＠163.com

Objective：To investigate the relationship between the naklfold mi-crocirchulation and acute myocardiac infarction（AMI）of left ventricular remodeling（LVRM）and cardial dysfunction.Method：72 inpatients with confirmed AMI were chosen as recruited subjects according to their three levels of the obstruction of the nailfold microcirculation，mild，moderate and severe，patients divided into A，B，C group respectively.LVEF and IVRM were measured by the heart color ultrasound diagnlstic appatatus，such as segmental myocardialcontraction abnormalities，aneurysm，seg—mental wall thinning and left rentricular diastolic diameter（LVEDD）.Re-sults：LVEDD of the patients in the three groups increased with heavier obstruction of microcirculation and LVEF level decreased significantly.The difference was statistically significant（P＜0.05）.The group with relatively severe obstruction of microcirculation compared to were more vulnerabie to LVRM more prone to the formation of aneurysm wall，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The more severe dysfunction of microfuction，the more prone to LVRM，which caused left rentricular expansion，resulting in decreased left ventricular systolic function.In the treatment of AMI，when heart artery has been cleared meanwhile，the treatment of microcirculation should be strength-ened，which has important clinical significance in improving the prognosis of AMI and recuding LVRM and improving heart function.

甲襞微循環(huán) 急性心肌梗死 左室重構(gòu) 心功能障礙

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