陳春明

(臨高縣人民醫(yī)院普通外科，海南 臨高 571800)

原發(fā)性小腸腫瘤77例臨床分析

陳春明

(臨高縣人民醫(yī)院普通外科，海南 臨高 571800)

目的研究原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特征及治療方法。方法記錄每例患者出現(xiàn)相關消化道癥狀至臨床確診時間，經Kaplan-Meier法計算全組中位發(fā)病距臨床確診時間。結果通過對77例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床觀察和治療發(fā)現(xiàn)，3例十二指腸良性腫瘤行病變腸段局部切除端端吻合術，腫瘤靠近十二指腸乳頭者行Whipple/Child術；12例空回腸良性腫瘤均行一期小腸切除吻合術。29例十二指腸腺癌行胰十二指腸切除術17例，行姑息性胃空腸吻合術12例；34例空回腸惡性腫瘤中25例行根治性切除術，切除范圍包括切除距腫瘤10 cm以上的病變腸段，相應系膜及供應血管和區(qū)域淋巴結在內的整塊切除。9例因腹腔廣泛種植轉移，行姑息性小腸短路手術。全組患者手術順利，無一例在圍手術期死亡。結論原發(fā)性小腸腫瘤臨床表現(xiàn)無特異性，可通過手術進行治療。

原發(fā)性小腸腫瘤；臨床特征；治療

原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)病率低，早期無特征性表現(xiàn)，初診誤診率高，從出現(xiàn)相關消化道癥狀到臨床確診時間長，往往確診時已屬晚期，治療較為棘手。為提高對該病的認識和診治水平，現(xiàn)對我院1995年7月至2010年7月收治經手術及病理證實的原發(fā)性小腸腫瘤77例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 1995年7月至2010年7月我院共收治77例原發(fā)性小腸腫瘤，均經手術及病理確診。其中男性46例，女31例，男女比例約為1.48：l；年齡24～78歲，平均56.4歲；惡性腫瘤63例(81.8%)，良性9例(11.7%)，惡性腫瘤以腺癌比例最高，為50.8%(32/ 63)，良性以腺瘤比例最高，為44.4%(4/9)；發(fā)病部位包括十二指腸(41.6%)、空腸(31.2%)和回腸(27.2%)。原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，其中腹痛36例(46.8%)，消化道出血31例(40.3%)，腹部包塊14例(18.2%)，腸梗阻3例(3.9%)，其他表現(xiàn)包括食欲不振、腹瀉、貧血、體重下降、發(fā)熱等。全組患者行常規(guī)胃腸鏡檢查的符合率低，DSA和CT或MRI診斷小腸腫瘤的符合率分別為100.0%和78.6%。見表1、表2。

表1 小腸腫瘤的分類及病變部位分布(例)

1.2 治療情況 本組77例中，3例十二指腸良性腫瘤行病變腸段局部切除端端吻合術，腫瘤靠近十二指腸乳頭者行Whipple/Child術；12例空回腸良性腫瘤均行一期小腸切除吻合術。29例十二指腸腺癌行胰十二指腸切除術17例，行姑息性胃空腸吻合術12例；34例空回腸惡性腫瘤中25例行根治性切除術，切除范圍包括切除距腫瘤10 cm以上的病變腸段，相應系膜及供應血管和區(qū)域淋巴結在內的整塊切除。9例因腹腔廣泛種植轉移，行姑息性小腸短路手術。全組患者手術順利，無一例在圍手術期死亡。

1.3 發(fā)病至確診時間 記錄每例患者出現(xiàn)相關消化道癥狀至臨床確診時間，經Kaplan-Meier法計算，全組中位發(fā)病距臨床確診時間為10.1個月，其中原發(fā)性小腸惡性腫瘤為9.4個月，原發(fā)性小腸良性腫瘤為11.5個月。

表2 小腸腫瘤各種診斷方法及確診情況(例)

2 討論

2.1 原發(fā)性小腸腫瘤的臨床癥狀 原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要包括腹痛、消化道出血、腹部包塊等相關的消化道癥狀。腹痛可為隱痛、脹痛乃至劇烈絞痛，合并腸梗阻時疼痛尤為劇烈。腸道出血常為間斷發(fā)生的柏油樣便或血便，大量便血較少見。本組中一部分空回腸腺癌患者因長期反復小量出血，僅表現(xiàn)為黑便，未引起患者本人的重視。當腫瘤較大時可觸及腹部腫塊，一般活動度較大，位置多不固定，并可引起腸梗阻、腸套疊，而腸穿孔則多發(fā)生于小腸惡性腫瘤。小腸腫瘤所致穿孔多由梗阻導致近端腸管破裂，也可能由于腫瘤自身破潰或淋巴瘤化療過程中腫瘤壞死所致，表現(xiàn)為在原來腹痛的基礎上出現(xiàn)疼痛加劇合并腹膜炎癥狀。由于原發(fā)性小腸腫瘤的相關癥狀具有隱匿性，且患者個體對上述消化道癥狀的反應和耐受性的不同，加之對疾病就醫(yī)的意識不足，常常導致延遲就醫(yī)和診斷延誤。從本組資料統(tǒng)計來看，全組中位發(fā)病距臨床確診時間達10.1個月，其中原發(fā)性小腸惡性腫瘤為9.4個月，這將導致腫瘤的進展，因而有必要引起廣大基層醫(yī)務的重視，注意平時門診診治中患者的異常情況并篩選高危人群，及時完善相關檢查措施。

2.2 原發(fā)性小腸腫瘤的術前診斷 對于原發(fā)性小腸腫瘤的診斷，目前尚缺乏較方便的理想檢查手段。常規(guī)胃鏡及腸鏡的診斷符合率低。有學者報道雙氣囊內鏡檢查對不明原因的消化道出血的病因確診率達80.0%～90.7%，是目前小腸疾病診療中最具有前途的技術之一。林謀斌等[1]報道采用雙氣囊小腸鏡檢查的陽性率達80.0%，明顯提高了小腸疾病的診斷率。選擇性腸系膜動脈造影適合于合并出血的小腸腫瘤，尤其在活動性出血期間，緊急動脈造影是最有價值的診斷方法；即使在出血停止后也有重要的診斷價值[2]。腹腔鏡技術是小腸疾病診斷和治療的一項重要手段，配合病理檢查能夠對平滑肌瘤、肉瘤、血管瘤、腺癌和類癌作出明確診斷[3]。胡偉國等[4]報道了42例患者經腹腔鏡檢查的情況，不僅證實了經小腸造影、腹部超聲等檢查所發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤，而且發(fā)現(xiàn)了4例經雙氣囊小腸鏡檢查遺漏的小腸腫瘤。更重要的是，腹腔鏡在明確診斷的同時可以進行相應的手術治療，相對于其他診斷措施具有明顯的優(yōu)勢。目前，原發(fā)性小腸腫瘤的早期診斷仍較困難，因此對于不明原因的消化道出血、腹痛、小腸梗阻及定位不明的腹部腫塊等，或高度懷疑小腸腫瘤而通過各種輔助檢查仍診斷不明者，可以考慮行腹腔鏡檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)，避免延誤診治。

2.3 原發(fā)性小腸腫瘤的治療 良性原發(fā)性小腸腫瘤可行局部或小腸腸段切除，如帶蒂也應行小腸局部切除[5-6]。惡性原發(fā)性小腸腫瘤如術中未見其他臟器轉移，局部病灶浸潤程度輕，可將距腫瘤遠端20 cm的腸管及其系膜一并切除，同時清掃區(qū)域淋巴結。本組手術情況按照具體病變，具體如下：(1)十二指腸癌行胰十二指腸切除。(2)位于回腸末端行根治性右半結腸切除。(3)合并孤立轉移灶可行所有肉眼可見的病灶切除。(4)腹腔廣泛轉移首選姑息性病灶切除，如無法切除可行旁路手術、造瘺手術、活檢術等。(5)對合并梗阻的病例，特別是腸絞窄者，除滿足根治要求外，腸管應切除至正常組織。(6)對穿孔病例首先夾閉或縫閉穿孔并隔離腫瘤后，徹底沖洗腹腔，再行病灶切除，重建消化道后再次沖洗腹腔并置腹腔引流；若穿孔腫瘤無法切除，可用自體組織覆蓋或置引流管外引流同時行旁路手術。(7)復發(fā)腫瘤病灶如有切除的可能給予再次切除。由于本組惡性原發(fā)性小腸腫瘤患者在臨床診斷時均為中晚期，無論根治術或姑息術后均輔以全身靜脈或口服化療、熱療或局部化療。

[1]林謀斌,尹 路,胡偉國,等.雙氣囊小腸鏡對小腸出血部位的診斷價值[J].中華普通外科雜志,2007,22(2)∶107-109.

[2]周汝明,邱水波,劉閩華,等.消化道出血的DSA診斷和栓塞治療[J].中華放射學雜志,2006,40(10)∶1086-1088.

[3]智發(fā)朝.小腸疾病的檢查方法與評價[J].腹部外科,2006,19(6)∶326-328.

[4]胡偉國,馬君俊,陸愛國,等.腹腔鏡對小腸腫瘤的診斷與治療[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5)∶395-398.

[5]邱云峰,瞿 敏,楊維良.原發(fā)性小腸腫瘤[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2010,4(3)∶20-22.

[6]劉國岐.成人原發(fā)性小腸腫瘤68例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2010, 21(5)∶69-70.

R735.3

A

1003—6350(2011)14—064—02

陳春明(1970—)，男，海南省臨高縣人，主治醫(yī)師，本科。

2011-04-19)

·經驗交流·